Общие сведения о больном.

Фамилия, имя, отчество ______________

Пол:   жен.

Возраст (полных лет): 17.04.1998 г.р. (8 лет)

Национальность: Казашка

Образование: Среднее

Название предприятия или учреждения (где работает больной): СОШ

Занимаемая должность: ученица 6 класса.

Место постоянного жительства: Актогайский р-он, с. Шуга

Дата поступления:  05.09.2010

Дата выписки из клиники:  13.09.2010

Диагноз в направительном документе: Сахарный диабет

Клинический диагноз: Сахарный диабет I степени

 

Жалобы, предъявленные больным.

Жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, потери аппетита, рвоту на прием любой пищи, кроме сладостей.

История настоящего заболевания.

(anamnesis  morbi)

Начало постепенное. Сильно похудела, рвота на прием любой пищи, кроме сладостей. Ест в небольшом количестве. 15 дней назад ела дикие яблоки, после чего появился стоматит, рвота 3-4 дня, появилась сильная жажда, стала худеть. Обратилась в приемный покой. Взята моча на аустон ++ и  сахар – 3%. Кровь на сахар 24,4.

История жизни.

(Anamnesis vitae)

6 ребенок от 6 беременности. Состояние ребенка после рождения 7 по шкале Апгар.

Выписана из роддома на 4 сутки.

Масса тела 3350г. и рост 54 см. ребенка после рождения.

Вид вскармливания - искусственный.

Перенесенные заболевания – ангина.

Аллергический анамнез не отягощен.

Состояние здоровья родителей - отец здоров.

Эпид анамнез – контакта с инфекционными больными до поступления в стационар не было.

Настоящее состояние больного.

(status  praesens)

Общий осмотр.

Общее состояние тяжелое. Сознание заторможенное. Кожные покровы чистые, цвет бледно - желтые. Подкожно-жировая клечатка развита удовлетворительно, распределена равномерно. Температура – 36, 5°С.

Положение больного вынужденное. Осанка правильная. Голова обычного размера. Телосложение правильное конституциональный тип – астенический. Тургор тканей нормальный. Лимфатические узлы не увеличены. Патологических искривлений позвоночника нет. Язык влажный, багрово – малинового цвета. Зев спокоен. Носовое дыхание свободное. Форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут, при поверхностной пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицателен. Дизурических   расстройств нет. Стул оформленный. Аппетит хороший. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Частота мочеиспускания днем 4, ночью 1. Количество мочи за сутки 900. Цвет мочи нормальный.

Система органов дыхания.

Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки нормостеническая. Грудная клетка симметрична. Ширина межрёберных промежутков и направление рёбер не изменены. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания брюшной, дыхательные движения симметричны. Дыхание ритмичное, поверхностное.

Пальпация грудной клетки. Болезненности и деформации при ориентировочной пальпации грудной клетки не выявлено. Резистентность грудной клетки обычная, симметричная. Голосовое дрожание неизменённое, равномерное над всеми легочными полями.

Перкуссия грудной клетки. При сравнительной перкуссии определяется коробочный легочный звук над всеми легочными полями. По данным топографической перкуссии высота стояния верхушек легких спереди над ключицей — по 5 см с обеих сторон, сзади — на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка. ............