Аркадий ВЁРТКИН, Фёдор ВИЛКОВЫСКИЙ, Антон СКОТНИКОВ
Особенности клинического течения, лечения и прогноза острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST у пациентов с железодефицитной анемией
Как известно, основой лечения острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST на ЭКГ (ОКСБП-ST) является воздействие на внутрисосудистое тромбообразование с помощью антитромботических лекарственных средств (ВНОК, 2007; ACC/AHA, 2007). Поэтому комбинированное применение антиагрегантов и антикоагулянтов стало повседневной практикой при ОКСБП-ST. В ряде случаев у пациентов с ОКСБП-ST и планируемым назначением антикоагулянтов имеется исходный высокий риск геморрагических осложнений. Наиболее значимыми предикторами их развития являются пожилой возраст, женский пол и почечная недостаточность (ESC, 2007). Кроме того, к факторам риска развития кровотечения по данным шкалы CRUSADE (www. crusadebleedingscore.org) также относятся исходно низкий уровень гематокрита, снижение клиренса эндогенного креатинина, увеличение частоты сердечных сокращений, наличие признаков застойной сердечной недостаточности, указания на предшествующие заболевания сосудов, наличие сахарного диабета, уровень систолического артериального давления ниже 110 мм рт.ст. и выше 180 мм рт.ст. Геморрагические осложнения развиваются вдвое чаще при проведении комбинированной антитромботической терапии по сравнению с изолированным приемом АСК, а положительный эффект антикоагулянтов достигается ценой увеличения частоты геморрагических осложнений.
Наиболее частой локализацией и источником кровотечений являются эрозии слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта. Фатальные желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) из эрозий или язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки выявляются у 21% умерших от различных форм ишемической болезни сердца. При этом эрозивно-язвенные гастродуоденальные поражения развиваются у 10% больных с первичным и у 54% - с повторным инфарктом миокарда.
Согласно крупным исследованиям (GUSTO, 1997; ASSENT-3, 2004; CAPRIE, 1996; OASIS-5, 2005), у пациентов с ОКСБП-ST кровотечение приводит к 5-кратному возрастанию летальности в течение первых 30 дней и к 1, 5-кратному - в период от 30 дней до 6 месяцев после состоявшегося кровотечения. Вопрос назначения антикоагулянтов пациентам с ОКСБП-ST, анемией и высоким риском кровотечения, а также выбор групп и доз данного класса лекарственных препаратов до сих пор остается дискутабельным и широко обсуждаемым в отечественной и зарубежной медицинской литературе. Неадекватную дозу антикоагулянтов получают около половины данных пациентов, при этом ввиду высокого риска кровотечения терапия антикоагулянтами зачастую вообще не проводится.
Введение высокой дозы гепарина пациентам с ОКСБП-ST и анемией приводит к увеличению частоты крупных кровотечений и считается неоправданным. Однако в отдельных случаях длительное использование более низкой дозы низкомолекулярного гепарина (НМГ) может оказаться полезным. Так, есть свидетельство, что у больных высокого риска продление подкожных инъекций далтепарина натрия способно по меньшей мере предотвратить реактивацию заболевания в ближайшие 1-1, 5 месяца.
Вместе с тем следует учитывать, что указанные факты были получены до начала широкого использования сочетания аспирина с клопидогрелом. ............
