Алтайский государственный медицинский
университет
Кафедра терапии и семейной медицины с курсом клинической иммунологии.
Зав. кафедрой: профессор Хабаров А.А.
Преподаватель:
Куратор: Кочал-оол .А .В. 531г .
Клиническая история болезни
Клинический диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма , средней степени тяжести
Обострение, ДН IIст .Хронический бронхит курильщика , обострение.Пневмокониоз Iст.
Сопутствующие заболевания: ГБ 2 стадия , 3 степень,ФК 2-3.Ожирение 2 ст.Псориаз.
Иммунологический диагноз: ВИН (ОРВИ 2-3 раза в год, пневмония, ожирение 2 ст, псориаз, операция- сегментэктомия, проф вредность- пыль).
Срок курации: 1.12.2008г-10.12.2008г
Барнаул- 2008г
Паспортные данные
ФИО : …
Возраст:49л
Год рождения:12.02.1959г
Место работы. Пенсионер
Место жительства. Егорьевский район п.Шубина ул:Советская-18
.Дата поступления:25.11.2008г
Время курации. 1.12.2008г
Жалобы
На ежедневные приступы удушья, до 6 раз в сутки ,в том числе ночные.
Возникают при интенсивной физической нагрузке, вдыхании морозного воздуха на домашнюю пыль(с чиханием), на запах одеколона. Сопровождаюшиеся свистящим дыханием ,хрипами в грудной клетке и кашлем (сухим).Купирует 2 вдохами сальбутамола (до 12 доз в сут) либо теопэком.
Одышка смешанного характера, которая возникает при незначительной физической нагрузке,при ходьбе в медленном темпе на расстоянии 100-150 м, при подъеме на 1 лестничный пролет, проходит после отдыха.
Кашель периодический,с мокротой серого цвета ,в умеренном количестве , вязкая, без запаха.
Вывод: на основании жалоб больного можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечены: дыхательная система.
История заболевания: со слов больного кашель по утрам беспокоит много лет ,с гнойной мокротой при простудах. Поэтому поводу ему поставили диагноз: Хронический бронхит. При ухудшении состояния лечился в стационаре(2-3раза в год).
С 90-х годов стала беспокоить одышка при физической нагрузке.
7 лет назад в левом легком обнаружена туберкулема (на плановом рентгенологическом исследовании ОГК) проведена сегментэктомия в АКГД(БК отр).Далее при прохождении профосмотра (рентгенол иссл ОГК) выявлен дессиминация, установлен диагноз : Пневмокониоз ,осмотрен профпатологом. Диагноз подтвержден в ККБ.
По поводу прогрессирующей одышки ,появление признаков гиперреактивности бронхов и сенсибилизации защитных процессов ,появление ночных эпизодов в ЦРБ установлен диагноз : бронхиальная астма. Принимал сальбутамол по требованию и ингаляторы (название не помнит),теотард, преднизалон. Последнее ухудшение состояния в январе 2008 года усиление одышки после перенесенной простуды.
В настоящее время госпитализирован в ККБ на обследования и лечения в связи с усилением одышки.
Вывод: исходя из выше перечисленного можно заключить ,что заболевание имеет хронический характер.
История жизни
Родился 12.02.1959г в г.Рубцовске. В умственном и физическом развитии не отставал от сверстников. Закончил 7 классов ,имеет среднее специальное образование –сварщик.
Работал сварщиком в АлтсельМаш,28 лет. Проф вредности- пыль .В настоящее время на пенсии по выслуге лет.
Материально-бытовые условия удовлетворительные .Живет с женой в частном доме с печным отоплением .Имеет 1 сына ,который живет отдельно.
Перенесенные заболевания: ОРВИ ,пневмония.
Туберкулез, венерические заболевания отрицает
Операции: сегментэктомия 7 лет назад, осложнений не было, переливаний крови не было
Хронические интоксикации : курит с 12 лет в течении 45 лет , алкоголь употребляет в умеренном количестве.
Аллергологический анамнез
1. аллергические заболевания семье в прошлом и настоящем у отца, матери, родственников, братьев и сестер отрицает.
2. перенесенные ранее заболевания: пневмония, ОРВИ.
3. реакций на введение сывороток, вакцин и лекарственных препаратов отрицает.
4. сезонность заболевания летне - осенний.
5. на течение заболевания влияют такие факторы как холод, физические нагрузки. ............
