История болезни

Диагностика и лечение субмукозной миомы матки

Паспортные данные

1.   ФИО:

2.   Пол: женский

3.   Возраст: 50 лет (1953 г.р.).

4.   Национальность: русская

5.   Образование: высшее

6.   Место работы: временно безработная

7.   Домашний адрес:

8.   Здоровье мужа: венерические заболевания, СПИД, туберкулёз, гепатит, интоксикации отрицает.

9.   Дата поступления: 25.08.03 г. в 12:00 ч

10.Диагноз при поступлении: миома матки

11.Диагноз клинический:

Основной – Субмукозная миома матки

Сопутствующий - Эрозия шейки матки. Анемия I степени

Осложнения – нет

Операции – нет

Жалобы больного

Больная предъявляет жалобы на обильные кровянистые выделения из половых путей с 20.08.03г. усилившиеся в течение последних двух дней; на постоянные, тянущие, умеренно выраженные боли в нижних отделах живота; на слабость; быструю утомляемость и частые головокружения в течение последних нескольких месяцев.

Со стороны других органов и систем жалоб нет.

Anamnesis morbi

Больной себя считает с 1985г., когда впервые во время профилактического осмотра была выявлена миома матки. Больная регулярно наблюдалась, за время наблюдения значительного роста не отмечалось. В 2001г. состояние больной ухудшилось, появились слабость, головокружение, а затем обильное кровотечение из половых путей. Проведено выскабливание полости матки. Подробности обследования больная не помнит. Была назначена фитотерапия. В августе 2002 года жалобы возобновились. Больная бригадой скорой медицинской помощи доставлена в гинекологическое отделение городской клинической больницы №4, где было проведено выскабливание и назначено лечение (лекарственные препараты назвать затрудняется). После курса терапии состояние нормализовалось. 20.08.03г. на фоне ухудшения самочувствия (слабость, головокружение) возникло кровотечение из половых путей, которое усилилось за последние два дня. Больная поступила в гинекологическое отделение городской клинической больницы №4 для обследования и лечения.

  Anamnes vitae

 

Период детства (до 11 – 12 лет): Родилась в срок, естественное вскармливание до 6 мес. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставала. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные и ветряную оспу.

Период полового созревания (12 – 15 лет): Социально-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, полноценное. Из перенесенных заболеваний отмечает частые простудные.

Период половой зрелости: Условия жизни удовлетворительные. Питание регулярное, полноценное. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные.

Наследственность не отягощена. Наличие туберкулёза, психических, венерических и онкологических заболеваний, болезней крови и обмена веществ, гепатита у себя и близких родственников отрицает.

Аллергологический анамнез: отрицает аллергические реакции.

Гемотрансфузионный анамнез: переливание плазмы, крови, кровезаменителей отрицает.

Привычные интоксикации: курение, употребление алкоголя, наркотических средств отрицает.

 

Данные о специфических функциях женского организма

 

Менструальная функция: Менструации появились в 14 лет, регулярные, продолжительностью 4-5 дней, безболезненные, установились через месяц. ............