Университет

Кафедра хирургии

Преподаватель: Заслуженный врач главный

проктолог д.м.н. Ф.И,О

История болезни

Ф,И,О пациента

Клинический диагноз: Хронический внутренний геморрой, осложненный выпадением узлов и кровотечением

город 2010

Дата поступления: время 10.00

Дата выписки: время 12.00

Отделение Проктологии

Группа крови: 0(I) Rh+

Аллергический статус: Популяция «А»

Ф.И.О пациента своего

Число, месяц, год рождения: 14.10.1948 возраст 60лет

Гражданство:

Категория пациента: пенсионер

Место жительства:

Направление: д/в

Доставлена в стационар по экстремальным показаниям через

48 часов, после начала заболевания

Диагноз направившего: Хронический внутренний геморрой

Учереждения

Диагноз при поступление: Хронический внутренний геморрой, осложненный выпадением  узлов и кровотечением

Клинический диагноз: Хронический внутренний геморрой, осложненный выпадением узлов и кровотечением

Жалобы

Боли в области заднего прохода и кровотечение при акте дефекации.

История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI)

Пациентка страдает геморроем в течении нескольких лет. Лечилась консервативно.

Предполагаемая причина возникновения заболевания: погрешность в диете (острая пища), профессиональные влияния – работала длительное время швеей, и на производстве с химической продукцией.

Обострение заболевания последние 2 года.

Доставлена в стационар , время 10.00, по экстремальным показаниям через 48 часов, после начала заболевания.

История жизни (ANAMNESIS VITAE)

1) Краткие биографические данные:

·          Родилась 1948 году 14 октября. Образование высшее

2) Профессиональный анамнез:

·          Работала длительное время швеей и на производстве с химической продукцией.

·          На пенсии с 58 лет.

3) Бытовой анамнез:

·          Жилищно–коммунальные условия удовлетворительные

4) Вредные привычки:

·          Алкоголь с 20 лет употребляет по праздникам. Курит с 25 лет по 0,5 пачек в день.

5) Перенесенные заболевания и травмы:

·          Сотрясение, ОРВИ.

6) Гинекологический анамнез:

·          Месячные с 12 лет. Климакс с 47лет

·          Беременностей 7.

·          Родов 2 протекали нормально.

·          Абортов 4. 1 вынужденный.

·          Молочные железы без особенностей.

7) Аллергологический анамнез:

·          Популяция «А»

8) Наследственность:

·          Не отягощена.

Объективное исследование больного

(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

Общее состояние.

1.         Общее состояние больной: удовлетворительное.

2.         Сознание: ясное.

3.         Положение больного: вынужденное

4.         Телосложение: нормастеническое, ближе к астеническому

5.         Температура тела: 36.8

6.         Вес, рост: 68кг, 170см

7.         Кожные покровы: обычной окраски, влажность кожи умеренная. ............