Алтайский Государственный Медицинский университет
Кафедра внутренних болезней
Педиатрического и стоматологического
факультетов
Зав. кафедрой, профессор А.В. Молчанов
Клиническая история болезни
Больной: ______________.
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Гипертоническая болезнь III стадия, IIIстепень, группа очень высокого риска. Осложнение заболевания: ХСН IIА, ФКII.
Сопутствующие заболевания: Бронхиальная астма, смешенный тип, средней степени тяжести, ХОБЛ.
Куратор: ст. ______________.
Срок курации 15.04.08г.
Преподаватель: ______________.
Барнаул 2008г.
Официальные данные ФИО: ______________.
Возраст______________.
Профессия: ______________.
Домашний адрес: ______________.
Дата поступления в клинику: 9.04.08 г.
Дата начала курации: 15.04.08 г.
Жалобы
Основные: На головные боли, локализующиеся в височной, затылочной области, давящего характера, головокружение, сопровождающееся шумом в ушах, голове, мельканием «мушек» перед глазами, возникающие при умственном напряжении и физической нагрузке, сопровождающиеся повышение АД до 180/100,купирующиеся эналаприлом.
Одышку смешанного характера, появляющуюся при физической нагрузке, при быстрой ходьбе, подъёме на 2-й этаж, продолжается 3-4 минуты, облегчается в покое. Сухой кашель, присутствующий в течении дня, усиливающиеся к вечеру.
Слабость, снижение работоспособности, недомогание – дополнительные жалобы.
Дополнительные: одышка смешенного типа, приступы удушья, малопродуктивный кашель, купирующиеся беродуалом.
История заболевания
Считает себя больным с 2005 года, когда впервые почувствовал головную боль давящего характера в височной области, возникающие при умственной и физической нагрузке, сопровождающиеся головокружением, слабостью, недомоганием. При измерении АД зарегистрировано повышение АД до 180/100 мм. рт. cт. В поликлинику, стационар не обращался. Периодически принимал гипотензивные средства, название которых не помнит.
C 2006 года состояние больного ухудшилось, усилились головные боли, стали чаще и продолжительней. Боли сопровождались головокружением, шумом в ушах и голове. В поликлинику не обращался.
В апреле 2007 года обратился к врачу, была выявлена ГБ II стадия, III степень. Был направлен в Госпиталь ветеранов войн для подбора соответствующего лечения.
История жизни
Общебиографические сведения:
Родился 20 мая 1967 года в с. ______________.
Алтайского края, где проживает до настоящего времени.
Социальный анамнез:
В семье родился вторым ребёнком. Семья была материально благополучна, условия питания удовлетворительные
Профессиональный анамнез:
Школу окончил в 1985 г, с 1985-1987 служил в рядах Советской армии в г. Москва, от куда в 1986 году был направлен на ликвидацию аварии на Чернобыльской АС. С 1988 г. работал ______________.
Бытовой анамнез:
Жилищные и санитарно-гигиенические условия соответствуют норме; женат, имеет 2-х сыновей. Питание регулярное, полноценное
Перенесенные заболевания:
Корь, ОРЗ,ХОБЛ,БА. Операций не было. Туберкулёз отрицает. Психических травм не было. Венерическими заболеваниями не болел.
Эпидемиологический анамнез:
Контакта с инфекционными и высоколихорадящими больными со слов пациента не было. Инфекционными заболеваниями не болел. ............
