Пензенский государственный университет
Медицинский институт
Кафедра Терапии.
Завед.кафедры: д.м.н, профессор
Преподаватель:
История Болезни
Клинический диагноз:
Основное заболевания: ХОБЛ, эмфизематозный тип, тяжёлое течение (III стадия), обострение средней степени тяжести.
Осложнения: Вентиляционная недостаточность III степени по смешанному типу (с преобладанием обструкции).
Сопутствующие заболевания: Эмфизема лёгких. Пневмосклероз.
Куратор: ст-ка IV курса ------------------
--------------------
Дата курации: 20.02.2007 по 27.02.2007г
Пенза 2007 год
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И. О. больного:
Пол: мужской
Возраст: 49 лет
Постоянное место жительство: г. Кузнецк, ул. Октябрьская 5А – 1.
Поступил: 15.02.2007 12.00 – 12.20
Профессия: Частный предприниматель.
Кем направлен: областная поликлиника.
Диагноз направившего учреждения: ХОБЛ, среднетяжёлое течение, обострение.
Предварительный диагноз: ХОБЛ, тяжёлое течение, обострение.
Клинический диагноз: ХОБЛ, эмфизематозный тип, тяжёлое течение (III стадия), обострение средней степени тяжести.
ЖАЛОБЫ
На момент курации больной жалуется на кашель в течение всего дня, реже наблюдается ночью, с небольшим количеством слизистой мокроты, чаще по утрам. Во время кашля и после окончания возникает одышка.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с детства, так как болел часто простудными заболеваниями. С 1997 года, когда на фоне ОРВИ, появился кашель в течение всего дня с отхождением слизисто – гнойной мокротой, чаще по утрам, прогрессирующая одышка. Больной обратился в поликлинику по месту жительства, где его госпитализировали в ЦРБ. Больному начали проводить антибактериальную терапию гентамицином, после чего почувствовал себя хуже, начался приступ удушья. Приступ купировали, (больной не может назвать лекарственные средства). Когда состояние больного стабилизировалось, его выписали с диагнозом бронхиальная астма. С 1997 года принимает дитек, беротек, сальбутамол. Ухудшения состояния почувствовал с 2007 года, когда усилилась одышка и кашель, снизилась толерантность к физической нагрузке. Проходил стационарное лечение по месту жительства. Несмотря на проводимое лечение самочувствие больного не улучшалось, кашель с отхождением слизисто – гнойной мокротой, усиливалась отдышка, учитывая отсутствие эффекта от проводимой терапии больного госпитализировали ОКБ им.Бурденко в 40 отделение для дальнейшего лечения и обследование. При поступлении больной жаловался на одышку при незначительной физической нагрузке, кашель периодический с мокротой жёлто-зелёного цвета. Приступы одышки возникают чаще в ночное время, но так же и утром. Приступ купируется сальбутамолом. Так же больной жаловался на головные боли, головокружения, потливость, повышения температуры до 37,5 град.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Рос и развивался соответственно возрасту и полу. 1957 года рождения. Родился третьим ребенком по счету. На момент рождения мать и отец здоровы. Имеет среднее специальное образование. Служил в армии 2 года.
Женат, имеет 2 детей. Работать начал с 20 лет, шофером в автомобильном транспортном предприятие. Работал в ночные смены, прибывал на сквозняке.
Жилищные условия – хорошие. ............
