Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
ГОУ ВПО
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра педиатрии №1 с курсом детских инфекций
Зав. кафедрой: профессор Выходцева Г.И.
Преподаватель: ассистент Любимова А.П.
Куратор: студентка 561 группы ЖуравлеваА.Ю.
Клиническая история болезни
Больной: ____________________________
Клинический диагноз: Хроническая почечная недостаточность IIIст. на фоне дисплазии.
Осложнение: анемия средней степени тяжести
Барнаул-2008 Паспортные данные:
Ф.И.О.: Мать _________________38 лет, ИП «Половских»- кондитер
Отец ______________40 лет, ОАО «Алтай-Кокс», слесарь
Возраст: 17 лет
Дата рождения: 03.05. 1998 г.
Место жительства: ___________________________
Место учебы: ПТУ-41
Дата поступления в больницу: 26.08.08. г.
Время курации: с 5 сентября 2008 года по 12 сентября 2008г.
Клинический диагноз: Хроническая почечная недостаточность IIIст. на фоне дисплазии.
Осложнение: анемия средней степени тяжести
Жалобы:
при поступлении: на повышенную утомляемость;
на момент курации: жалоб не предъявляет.
Anamnesis morbi:
Болеет в течении 16 лет, когда в первые в 6 месяцев поставили диагноз двусторонняя гипоплазии почек. Был направлен в Детскую краевую больницу, где проводилось лечение. До трёх лет обследовался регулярно в плановом порядке. С 3-12 лет к доктору не обращались. В 2003 году был направлен на обследования в Детскую краевую больницу в связи с изменениями в анализах. И до настоящего времени обследуется планово каждый год. В течении заболевания самочувствие было удовлетворительным без жалоб., Р было в норме, отеков не было. Сейчас находится в Детской Краевой больнице на плановом лечении, ждёт очереди на гемодиализ.
Вывод:
На основании того, что заболевание длится уже около 16 лет, можно сделать вывод, что характер заболевания хронический.
Характер симптомов говорит о прогрессирующем течении заболевания.
Anamnesis vitae
Ребенок от 2 беременности, протекавшей на фоне анемии. Роды в срок, доношенным плодом. Масса при рождении 3300 грамм, длина 52 см. Рос и развивался соответственно возрасту. Привит по календарю. Перенесенные заболевания ОРВИ часто, ветряная оспа, краснуха, энтеробиоз, хр.тонзилит, вторичный гиперпаратиреоз, хр.рецидивирующий синовиит левого коленного сустава, носительство хламидийной инфекции. Гемотрансфузии не проводилось. Аллергические реакции не отмечает. Контакта с инфекционными больными не было. Наследственность не отягощена.
Status praesents communis:
Общее состояние больного средней степени тяжести. Самочувствие не страдает. На осмотр реагирует адекватно. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, сухие, тургор сохранен. Пастозность век. Подкожная жировая клетчатка развита слабо, распределена равномерно. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Видимые слизистые чистые, влажные, розовые. В ротоглотке слизистая розовая, миндалины увеличены(I cтепень), налетов нет. Дыхание через нос свободное, над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочной звук. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. ............
