РГМУ

Кафедра факультетской терапии с курсом физиотерапии

История болезни

Паспортная часть:

Ф.И.О.: XXXXXXXXXXXX

Возраст: 69 лет

Место жительства: XXXXXXXXXX

Место работы: пенсионер

Дата поступления в больницу: 24 февраля 2010 г.

Жалобы на момент курации.

Больная предъявляет жалобы на перебои в работе сердца (сердцебиение), одышку, боли в голеностопных суставах, хруст во время движения.

История заболевания (Anamnesis morbi)

В 13 лет пациентка перенесла ангину, через некоторое время появились боли в голеностопных суставах, их отек. Через 3 года обратилась в больницу по месту жительства, где после обследования был поставлен диагноз хроническая ревматическая болезнь сердца с митрально – аортальной недостаточностью. До 1970 года стояла на учете по поводу заболевания, после 1970 года в больницу не обращалась, на обследования не ходила, так как самочувствие было удовлетворительным. С 2000 года испытывает одышку при небольших физических нагрузках, редкий кашель с небольшим количеством мокроты. С 2005 года беспокоит повышение давления до 180/90 мм. рт. ст., частота возникновения гипертензии 1 раз в неделю, больная понижала его атенололом. В последнее время появились редкие незначительные боли колюще-режущего характера в сердце, связи с физической нагрузкой не имеет.

История жизни (Anamnesis vitae)

Родилась вторым ребенком в семье, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала, окончила среднюю школу, работала секретарем в суде. Замужем, имеет 2 взрослых детей. Отец погиб на фронте, мать и брат живы. Наследственного характера заболевания не имеется. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает.

Настоящее состояние (Status praesens)

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту. Нормостенический тип конституции.

Кожные покровы: обычной окраски, чистые, сухие. Тургор сохранен. Потоотделение и салоотделение в норме. Дермографизм не изменен. Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Толщина подкожно-жировой складки в области пупка 3 см, в области лопаток 1 см. Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны. Мышечный корсет развит хорошо, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы, суставы правильной формы, движения в них в полном объеме, безболезненны.

Органы дыхания:

Частота дыхания 20 дыхательных движений в минуту. Тип дыхания грудной. Отмечается инспираторная одышка после небольшой физической нагрузки. Носовое дыхание не затруднено. Форма грудной клетки правильная, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность слегка повышена, голосовое дрожание равномерное. При сравнительной перкуссии притупление легочного звука.

Аускультативно: выслушивается жесткое дыхание по всем точкам, хрипы влажные мелкопузырчатые в нижних отделах легких.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре и пальпации по ходу перефирических сосудов патологических отклонений и боли не обнаружено. ............