История болезни

Хронические холецистит и гастродуоденит

Паспортная часть

Ф.И.О: ААА.

Возраст: 12 лет.

Мать: ААА (ААА, паспорт ААА)

Отец: ААА (ААА)

Место жительства: ААА.

Дата госпитализации: 16 мая 2005 года.

Кем направлен: детская поликлиника № 2.

Диагноз при поступлении: Хронический холецистит. Хронический гастродуоденит.

Субъективное обследование

Ø  Жалобы при поступлении:

Тупые, ноющие боли в области правого подреберья, которые обычно возникают через 15 – 30 минут после приёма обильной, особенно жирной, пищи и жареных блюд. Наряду с болями возникают диспепсические расстройства: ощущение горечи во рту, отрыжка воздухом, тошнота, иногда однократная рвота. Также пациент жалуется на чувство тяжести, переполнения и тупые боли в эпигастральной области.

Ø  Анамнез заболевания:

ААА считает себя больным около года. Заболевание развивалось постепенно. Жалобы нарастали постепенно, симптомы возникали всё чаще. Течение заболевания протекает с периодами ремиссии и обострения.

Свои жалобы пациент связывает с приёмом обильной и жирной пищи.

Ø  Эпидемиологический анамнез:

Два раза в год ОРВИ.

Пациент отрицает контакты с инфекционными больными, переливания крови. А также контакты с инфицированными больными туберкулёзом и венерическими заболеваниями. Операций пациент не переносил.

В 6 лет у пациента удалили аденоиды.

Ø  Анамнез жизни:

ААА. в детстве перенёс такие заболевания как краснуха и паракоклюш. На данный момент у пациента хронический гастродуоденит и хронический холецистит.

По наследственности у больного мать также страдает хроническими формами гастрита и холецистита.

Пациент проживает с родителями и со старшим братом в двух комнатной квартире. Питание у пациента удовлетворительное, но семье предпочитают готовить жирную и жареную пищу. Сам пациент также отдаёт предпочтение жирной пище, такая же пища преобладает в школьной столовой.

Больной отрицает аллергию на продукты питания, как и на медикаментозные препараты.

Объективное обследование

Рост – 149 см.

Окружность грудной клетки – 65 см.

Масса тела – 37 кг.

Температура – 36,7 °С.

Ø  Общий осмотр:

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное, осанка прямая, походка ровная. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Астенической конституции. Телесные повреждения, физические недостатки и аномалии развития отсутствуют. Питание удовлетворительное: над бицепсом – 1 см, у рёберной дуги – 1,3 см, около пупка – 2 см, над лопаткой (горизонтальная складка) – 1,5 см.

Кожа обычной окраски, чистая, тёплая, гладкая, нормальной влажности, средней толщины, умеренной плотности, эластичность (тургор) её в норме, целостность кожи не нарушены. Подкожная жировая клетчатка однородной консистенции, отёков и пастозности нет. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Кожа волосистой части головы чистая. Волосы и ногти не изменены.

Ø  Местный осмотр:

Лицо, уши, нос и глаза без патологических изменений. Наружные слуховые проходы и носовые ходы без отделяемого. Слух не нарушен. Носовое дыхание свободное. Слизистая оболочка конъюнктивы, полости рта глотки розовая, чистая, гладкая. ............