1. Паспортные данные

Ф.И.О.:______

Пол: женский

Возраст: 58 лет (9.08.1948 г.) \

Постоянное место жительства:____________

Место работы, должность: пенсионерка

Дата поступления: 04.09.2006

Дата начала курации: 12.09.2006

2. Жалобы

 

Жалобы на тупые боли в поясничной области с правой и левой сторон, усиливающиеся при физической нагрузке, наклонах, поворотах тела; а также при изменении положения тела в пространстве; на усталость, повышенную утомляемость.

3. История заболевания

(Anamnesis morbi)

Считает себя больной в течение последних 10 лет, когда стала отмечать появление сильных болей в позвоночнике, по поводу которых проходила не однократное лечение в ЦРБ г. Сердобска. Особенно частые обострения отмечает в 2005 году, в течение которого проходила многократное лечение в ЦРБ по поводу обострений со стороны позвоночника. В январе 2006 г., при плановом прохождении УЗИ были обнаружены кисты обеих почек. Больная была направлена на прием к урологу в поликлинику ОКБ. После чего направлена на стационарное лечение в урологическое отделение, где и находится в настоящий момент.

4. История жизни

(Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные: рождена от первого брака, вторым ребенком из двоих в семье. Психическое и физическое развитие соответствует норме. Росла и развивалась в соответствии с возрастом.

Семейно-половой анамнез: в 1969 году вышла замуж, имеет двоих дочерей, троих внуков.

Трудовой анамнез: работала с 1969 года по 2003 год начальником отдела сбыта, с 2003 по 2005 год – контролером по сбору финансов.

Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия быта благоприятные.

Питание: полноценное, регулярное, 3 раза в день.

Вредные привычки: отрицает.

Перенесенные заболевания: В 1962 году – аппендэктомия, С 1969 г – операция по удалению пупочной грыжи (грыжесечение), в 1976 г. – операция по поводу внематочной беременности. В 2006 году – кистэктомия слева.

Эпидемиологический анамнез:

Перенесла ветряную оспу, корь, краснуху эпидемический паротит; болела ангиной, гриппом.

Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, туберкулез, малярия, венерические болезни, ВИЧ-инфекция в анамнезе отсутствуют. В контакт с инфекционными больными не вступала, гемотранфузия не проводилась.

Аллергологический анамнез:

Аллергические реакции (вазомоторный ринит, крапивница, отек Квинке, сывороточная болезнь), а также бытовая и пищевая аллергии отсутствуют. Непереносимость лекарственных препаратов: индометацин.

Стаховой анамнез: инвалидность III группы, с 23 января 2006 года; остеохондроз, спонгилоартроз шейно-грудного, поясничного отделов позвонков, узловой зоб.

Наследственность:

Не отягощена.

5. Настоящее состояние (status praesens)

Общий осмотр

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Тип телосложения гиперстенический. Осанка сутуловатая, походка медленная. Рост 165 см, вес 85 кг. ИМТ – 31,48 кг/м2

Температура тела 36,7 оС. Выражение лица спокойное. Кожные покровы бледно-розовые, высыпаний и трофических изменений нет, влажность нормальная. Тип оволосения – по женскому типу. Рубцы: на передней брюшной стенке, в правой подвздошной области, размером 6,5 см, безболезненный; левая боковая сторона в области 10 межреберья, размером 6,5-7см, болезненный. Трофических изменений (язв, пролежней, видимых опухолей) не выявлено. ............