Алтайский Государственный Медицинский Университет.

Кафедра оториноларингологии.

Зав.кафедрой: профессор, д.м.н. Хрусталева Е.В.

Преподаватель: ассистент Батяйкин А.П.

Куратор: студентка пед. факультета

536 гр. Тужулкина А.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациент: хххххххххххххххххххххх

Диагноз: Обострение хронического правостороннего гнойного среднего отита (мезатимпанит). Кондуктивная тугоухость 1 ст.

Барнаул 2008г.

Паспортная часть

1.         Ф. И. О.: ххххххххххх.

2.         Год рождения: хххххххххх.

3.         Профессия: ххххххххххххх

4.         Место жительства: ххххххххх

5.         Дата поступления: ххххххххххх.

6.         Диагноз: Обострение хронического правостороннего гнойного среднего отита (мезатимпанит). Кондуктивная тугоухость 1 ст.

Жалобы больного:

На момент поступлении: ноющая боль в правом ухе иррадиирующая в правую затылочную область, гнойные выделения из правого уха, шум в правом ухе, плохой слух.

Anamnesis morbi:

Считает себя больным около года, когда, после переохлаждения в правом ухе появилась сильная боль, которая иррадиировала в затылочную область и усиливалась при чихании и кашле. Затем появилось гноетечение из правого уха. По поводу чего был госпитализирован в стационар с диагнозом: « Острый правосторонний гнойный средний отит.», где было проведено лечение после которого наступило улучшение. Однако через некоторое вркмя после лечения у больного неоднократно возникали возникать повторные эпизоды гноетечения и шума в правом ухе, по поводу которых за медицинской помощью он не обращался. Во время последнего эпизода шум в правом ухе усилился , появилась ноющая боль, в связи с чем обратился за медицинской помощью и был госпитализирован в ЛОР- отделение ККБ.

Anamnesis vitae

Родился 2 марта 1993 года в с. Чесноковка Алтайского края. Первым ребенком в семье. Социально-бытовые условия жизни удовлетворительные, питание регулярное, сбалансированное. Наследственность не отягощена, наследственных заболеваний нет. Перенесённые заболевания: в возрасте 10 лет перенес ветряную оспу. Аллергологический анамнез: не отягощен. Гемотрансфузий не было. Наличие туберкулеза, психических, венерических заболеваний у себя и родственников отрицает.

У себя и родственников также отрицает наличие заболеваний уха, горла, носа, которые можно было бы связать с данным заболевание курируемого больного.

LOR-status

Нос и придаточные пазухи носа: внешние изменения формы наружного носа отсутствуют, области проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух не изменены. Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва, передних стенок верхнечелюстных пазух безболезненна, припухлость отсутствует.

Нocовое дыхание при проверке пробой с ватой справа и слева не затруднено, обоняние не снижено. При передней pиноскопии преддверие носа свободное, носовая перегородка без изменений, слизистая оболочка носа розовая, влажная; раковины без изменений; отделяемого из носовых ходов не наблюдается.

При пальпации подчелюстные, подмышечные лимфатические узлы пальпируются как одиночные, диаметром 4-5 миллиметров округлой формы, плотноэластической консистенции, подвижные, безболезненные. ............