ОГЛАВЛЕНИЕ:
1. Паспортная часть
2. Основные жалобы больного
3. История настоящего заболевания
4. История жизни больного
5. Состояние больного в момент исследования
6. Дополнительные методы исследования
7. Полный клинический диагноз
8. ИБС
9. Постинфарктный кардиосклероз
10. Аневризма левого желудочка
11.Сердечная недостаточность
12. Пиелонефрит
13. Принципы лечения и профилактики
14. Индивидуальный этиопатогенез
15. Определение фармакологических групп ЛП
16. Особенности выбора конкретных фармакологических групп
17. Особенности выбора конкретного препарата
18. Клинико-фармакологическая характеристика ЛП
19. Взаимодействие препаратов
20. Анализ результатов взаимодействия назначенных ЛС
21. Выбор контроля эффективности и безопасности лекарственной терапии
22. Расчет доз препаратов и основных фармакокинетических показателей
23. Анализ рациональности выбранной терапии
24. Клиническая оценка действия выбранных ЛС
25. Лист назначения
26. Рецепты и возможная замена препаратов
27. Список литературы
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф. И. О. ……………………………………………
Возраст……………………………………………..
Адрес: ………………………………………………
Место работы………………………………………
Кем направлена: участковый врач
Направительный диагноз: ИБС, кардиосклероз, хронический пиелонефрит.
Дата поступления в стационар: 6.03.07г, время: 11:30.
ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Жалобы больного при поступлении в стационар: давящие, загрудинные боли с иррадиацией под лопатку в левую руку. Сердцебиение, перебой в работе сердца, головокружение, слабость, одышка, увеличивающаяся при незначительной физической нагрузке.
Жалобы на момент курации: головную боль, повышенное артериальное давление, сердцебиение, слабость, бессонницу, боли в суставах, сухость во рту.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Больной считает себя с 2000 года. Много лет страдала периодическими повышениями давления, 6 лет назад начались приступы стенокардии. По мере развития болезни ухудшалось переносимость физических нагрузок, появились боль при ускорении движения, при подъеме в гору, при физической нагрузке после приема пищи, при поднятии тяжестей. При прекращении усилий боль стихала. Далее у пациентки отмечалось учащение и усиление болей в области сердца, сердцебиение, связанные с физической нагрузкой и психоэмоциональным воздействием. Сама принимала таблетки «Валидола» без назначения врача.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
В физическом и интеллектуальном развитии от своих сверстников не отставала. Вредных привычек не имеет.
Эпидимиолоргический анамнез: ВИЧ инфекциями не болела, гепатитом,
туберкулезом, болезнью Боткина - не болела. С инфекционными больными
контакта не имела. В неблагоприятные в эпидотношении районы России не
выезжала.
Аллергические реакции не выявлены.
Переливаний крови не делали.
Наследственность не отягощена.
СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В МОМЕНТ ИССЛЕДОВАНИЯ
Состояние относительно удовлетворительное
Сознание ясное
Положение активное
Телосложение нормостеническое
Питание хорошее (диета № 10)
Кожные покровы обычные
Сыпи нет
Слизистые оболочки - цианотичные губы
Лимфатические узлы не увеличены
При пальпации паравертебральных точек болезненность шейногрудного отдела позвоночника.
Щитовидная железа не увеличена
Мышечная система развита хорошо
Тонус мышц хороший
Конфигурация суставов в норме
Движения суставов сохранены
Система органов дыхания
Грудная клетка нормальная. ............
