Федеральное агентство по образованию
Белгородский Государственный Университет
Медицинский факультет
Кафедра медико-биологических дисциплин
Зав.каф: д.м.н.профессор Чурносов М.И.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной: ФИО
Клинический диагноз: Органическое поражение ЦНС.
Куратор:
Студентка группы 09060
Телятникова О.Ю.
Белгород 2010
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:
ФИО :
Возраст : 5лет, 14.11.2004
Пол : мужской
Домашний адрес : Белгородская обл., г. Старый Оскол,
Мама :Татьяна Александровна, 29 лет. инженер)
Отец: Владимир Иванович, 30 лет. ст. мастер
Дата поступления в клинику : 3.01.2010
Отделение: неврологическое, палата №7
Кем направлен: Консультативная детская областная поликлиника
Диагноз направившего учреждения : Органическое поражение ЦНС.
Диагноз при поступлении : Органическое поражение ЦНС.
Вид транспортировки: может идти
Непереносимость лекарств: отсутствует.
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
На приступы замирания, нарушение сна, повышенную возбудимость. Быстрая отвлекаемость, эпизоды повторения фраз ( эхолалия), дневной энурез.
ANAMNESIS MORBI
Наблюдается у невролога с рождения по поводу гидроцефального синдрома. Со слов бабушки, до 6 месяцев ребенок развивался по возрасту, в 6 месяцев - сидел. Затем через 2 недели, перестал сидеть, появилась профузная потливость, непроизвольное слюноотделение. Обращались к неврологу, получал амбулаторное лечение, массаж курсами. Вновь стал сидеть с 12 месяцев, ходить с 1год 1 мес. В период с 1года 1 мес. до 5 лет состояние было стабильным, к врачу не обращались, ни чем не лечились. В течении последних 6 мес. периодически – замирание, судорожное сокращение мышц лица в течении нескольких секунд. Всего отмечалось 4 приступа. Осмотрен неврологом ДОБ, направлен на стационарное обследование.
ANAMNESIS VITAE
Беременность 1-я, угроза прерывания на всем протяжении.
Роды: первые, срочные. В 3-м триместре при УЗИ головного мозга у плода обнаружены изменения (кисты).
Период новорожденности: закричал сразу, гидроцифальный синдром, кисты височных долей. Выписан на 7 день жизни.
Наследственность: не отягощена.
Перенесенные ранее заболевания: ОРВИ – часто, пневмония.
Туберкулез, гепатит, венерические заболевания – спокойны.
Аллергологический анамнез: спокоен.
Профилактические прививки делает по календарю.
На «Д» учете: у невролога, психиатра.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Состояние средней тяжести по заболеванию. Гиперактивен. На осмотр реагирует адекватно. Телосложение : правильное. Питание: удовлетворительное. Костно – мышечная система развита без патологий. Кожные покровы : бледные, чистые, имеются периорбитальные тени. Слизистые : чистые, бледно-розовые. Зев: без воспалительных явлений. Щит. железа: не увеличена. Пальпируемые лимфатические узлы овальной формы, не увеличены, размером до 1 см, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Органы дыхания: дыхание везикулярное, хрипов нет. ССС: тоны звучные ,ритмичные, ЧСС = 102 уд/мин. Орг. пищеварения: язык влажный. Живот: мягкий безболезненный. Стул: оформленный, периодическое недержание кала. Мочевая система: дневной энурез.
Температура тела на момент исследования – 36,6 о С.
ОСМОТР ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ
Дыхательная система.
Дыхание через нос не затруднено. ............
