Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра педиатрии №1 с курсом детских инфекционных болезней
Заведующий курсом: Профессор: Оберт А.С.
Преподаватель: к.м.н . доцент Зиновьева Л.И.
Куратор:Тужулкина А.В.536 гр.
Срок курации: 22.12.08-24.12.08.
История болезни
Ребенок: ___________________________
Возраст: 12 лет.
Клинический диагноз: Острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма.
Барнаул-2008г.
Паспортная часть
ФИО: ______________________
Возраст: 12 лет
Домашний адрес: ________________________
Школа, класс: школа 25, 6 «в» класс.
Дата заболевания: 15 декабря
Дата поступления в стационар: 16 декабря
Дата начала курации: 22 декабря.
Жалобы на день курации:
Небольшая болезненность в горле при глотании твердой пищи.
Анамнез заболевания:
Заболевание началось 15 декабря, остро с появления боли в горле при глотании с утра, слабость, повышение температуры до 37,80 С, приняла парацетомол, поласкала горло гипертоническим раствором соли. К вечеру слабость усилилась, аппетит отсутствовал, на ночь приняла парацетомол. 16 го декабря боль в горле усилилась, при глотании иррадиировала в правое ухо, появилась болезненность при пальпации подчелюстных лимфоузлов, резкая слабость, выраженная головная боль, тошнота, температура повысилась до 38,50 С. Мать вызвала «скорую помощь», которой была доставлена в инфекционное отделение с диагнозом «лакунарная ангина». Больная была госпитализирована 16 декабря в 6.30. При поступлении температура тела 380С, при осмотре кожные покровы бледные, чистые, высыпаний нет, влажные, в зеве гиперемия, увеличение миндалин 3 степени, налеты в лакунах желтовато-белого цвета, обильные, увеличение до 1,5 см, подчелюстных и переднешейных лимфоузлов, болезненность при пальпации, не спаяны с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Больной были проведены общеклинические исследования, в крови нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Было назначено лечение: цефотоксим 1,0 х 3 раза в день внутримышечно, парацетамол 1т х 3 р. в д., местно – полоскание содо-солевым раствором, хлоргексидином, обильное питье. 17 и 18 декабря жалобы сохранялись, температура снизилась до 370 С, при общем осмотре изменений не было. 19 декабря самочувствие улучшилось, температура 36,8 0 С, при осмотре зева гиперемия, миндалины увеличены 3 ст., наложений в лакунах стало меньше. 20 и 22 появился аппетит, боль при глотании уменьшилась, состояние легкой степени тяжести, исчезла боль при пальпации лимфоузлов.
Анамнез жизни
Росла и развивалась нормально, от сверстников в физическом и психическом развитии не отставала, нервно-психическое и физическое развитие соответствует возрасту.
Перенесенные инфекции: ветряная оспа 06.02 г. ОРВИ, ОРЗ. болеет 1 раз в год, ангина. Во время заболеваний гипертермических реакций, судорог не отмечает.
Состоит на учете у ЛОР врача по поводу хронического тонзиллита.
Аллергический анамнез: аллергии на пищевые продукты, лекарства и бытовые аллергены не отмечает.
Операций и гематрансфузий не было.
Эпидемиологический анамнез
Проживает в благоустроенном частном доме, влажная уборка и проветривание проводятся регулярно. В семье 4 человека: пациентка, мать, отец и брат- 16 лет. ............
