ГОУВПО МЗ РФ

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра пропедевтики детских болезней

Зав. кафедрой – д.м.н., проф.

Л.Н. Клименов

Преподаватель:

асс. Н.М. Михеева

Куратор: студент 522 группы

Рожков И.А.

КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больная:

Клинический диагноз:

Острая левосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония

Барнаул

2006

Паспортные данные

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Возраст: 11 лет

Профессия: учащаяся школы

Дата поступления: 28.11.2006г.

Жалобы

 

На момент поступления: на кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты, повышение температуры тела до 39,4оС, слабость, недомогание, головную, боль.

На момент курации: на кашель

История заболевания

Заболевание началось остро вечером 23.11.06г с повышения температуры тела до 37,4оС, появилось чувство озноба, слабость. На следующий день появился сухой кашель, першение в горле, температура тела поднялась до 38,3оС, усилилась слабость, недомогание, появилась головная боль. Самостоятельно принимала флемоксин, ингалипт, парацетамол, но улучшения состояния не отмечала. 25.11 во время кашля стало отходить небольшое количество слизистой мокроты, вызвали на дом педиатра, от предложенной госпитализации отказались. 28.11 были на приеме у участкового педиатра детской поликлиники №4, откуда с подозрением на пневмонию были направлены на рентгенографию грудной клетки; оттуда с диагнозом левосторонняя нижнедолевая пневмония на машине скорой помощи была доставлена в приемное отделение городской детской больницы №1. В больнице получала офламокс, гордокс, аскорбиновую кислоту, кокорбоксилазу; анальгин, димедрол. На фоне проводимой терапии больная отмечала улучшение состояния – на второй-третий день нормализовалась температура тела, постепенно прошла слабость, недомогания, головные боли, снизилась интенсивность кашля.

История жизни

Родилась 26.06.1995г в городе Барнауле, в роддоме №2. родилась от второй беременности (первая закончилась родами). Роды срочные через естественные родовые пути. Масса при рождении 3040г, длина тела 49см, окружность головы 34см, окружность грудной клетки 32см. В роддоме: состояние ребенка удовлетворительное, к груди приложена на первые сутки, максимальная потеря массы тела 260г на третьи сутки, тонус мышц и рефлексы ближе к удовлетворительным, кожа чистая. Пуповина отпала на 3 сутки. Выписана из роддома на 5 сутки. В роддоме был поставлен диагноз: перинатальное поражение ЦНС легкой степени тяжести острый период и назначено соответствующее лечение.

На первом году жизни отмечалась низкая помесячная прибавка массы тела (в среднем 300 – 400г).

Развитие моторики: держать голову начала в 1,5 месяца, в 4 месяца начала переворачиваться на бок, в 6 месяцев на живот, в 7 месяцев стала сидеть, в 10 месяцев стояла с поддержкой, в 11 месяцев – с поддержкой, в год начала самостоятельно ходить.

Психическое развитие: первая улыбка на первом месяце, гулить начала на третьем месяце, первые слоги произнесла в 6 месяцев, фразы в 2 года, к первому году жизни знала 8-10 слов; мать начала узнавать в 4 месяца. Сон в 6 месяцев – 3 раза в сутки (14,5 часов), в год – 2 раза в сутки (13,5 часов). Девочка была дисциплинированная, усидчивая, общительная. ............