Министерство образования и науки РФ
Пензенский Государственный университет
Медицинский институт
Кафедра «Хирургия»
Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Митрошин А.Н.
Курсовая работа
Академическая история болезни
Куратор: студентка гр. 03лл1
-------------------
Проверил: ассистент кафедры ------------------
Пенза, 2007
Паспортная часть
ФИО: …
Возраст: 07.03.1940 (67 лет)
Профессия: пенсионер
Место жительства: …
Дата и час поступления: 19.12.07, 16.15 – 16.55
Кем направлен: скорой помощью
Диагноз направившего учреждения: острая кишечная непроходимость
Диагноз при поступлении: острая кишечная непроходимость
Клинический диагноз: острая спаечная кишечная непроходимость
Дата и время выполненной операции: 20.12.07, 10.00 – 11.00
Название выполненной операции: лапаротомия, рассечение спаек, назоинтестинальная интубация тонкой кишки, интубация приводящего отдела тонкой кишки, дренирование брюшной полости
Послеоперационные осложнения: -
Группа крови: А (II)
Резус фактор: Rh +
Сведения о переносимости лекарственных средств: аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
Дата выписки: 30.12.07
Проведено койко - дней: 11
19.12.07. 16.20 Осмотр в приемном отделении
Жалобы на общую слабость, тошноту, отрыжку воздухом, многократную рвоту, головокружение, боли в животе и вздутие живота, отсутствие стула в течение 6-ти суток.
История развития заболевания (Anamnesis morbis)
Считает себя больным с 15.12.07 после ужина, когда начались боли в области живота, тошнота, отрыжка воздухом, в дальнейшем присоединилась сильная слабость и головокружение, появилась многократная рвота, стула не было. 17.12.07 обратился в ЦРБ, где проводилось соответствующее лечение. В 2005 году в ООД была произведена гаструмэктомия по поводу опухоли желудка Т3N1М0. На скорой помощи доставлен экстренно в приемное отделение ОКБ им. Бурденко свыше суток после начала болей.
История жизни (Anamnesis Vitae)
Родилась в 1940 году в Московской области, Красногорского района, деревня Братовская. Рос и развивался соответственно возрасту и полу.
Не работает в связи с уходом на пенсию.
Семейное положение: женат, двое детей
Условия жизни удовлетворительные, питание достаточное не рациональное, с преобладанием жирной пищи. Алкоголем злоупотребляет, курит.
Туберкулез, сифилис, болезнь Боткина, ВИЧ и другие вирусные заболевания отрицает.
Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не наблюдались.
Объективное исследование больного
Общее состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное. Температура тела 36,80 С.
Рост 170 см. Вес 68 кг. Телосложение нормостеническое.
Цвет кожи обычный, тургор нормальный. Видимые слизистые обычного цвета, влажные, язык сухой, обложен по бокам. Подкожная клетчатка развита умеренно. Лимфатические узлы пальпируются как эластичные образования размером 0,5 – 1,0 см, не спаянные друг с другом и подлежащими тканями. Развитие мышц удовлетворительное, тонус нормальный, симметричный. Функция суставов сохранена. Активные и пассивные движения во всех суставах сохранены в полном объёме.
Органы дыхания
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, ЧДД 17 в минуту. ............
