ГОУ ВПО МЗ РФ

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра пропедевтики детских болезней

КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: 14лет

Клинический диагноз:

Острая внебольничная нижнедолевая пневмония справа, не осложненная. ОРЗ: ринофарингит средней степени тяжести

Зав. кафедрой – д.м.н., проф.

Лобанов Ю.Ф.

Преподаватель: доцент.

Куратор: студент

Барнаул 2009г

Паспортные данные

Ф.И.О:

Возраст:14 лет (03.03.1995г.р.)

Профессия: учащийся школы №123

Дата поступления: 21.09.2009г.

Дата курации: 22.09.2009

Жалобы

На момент поступления: на першение в горле, продуктивный кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты, повышение температуры тела до 38,3оС, слабость, недомогание, головную боль, снижение аппетита, заложенность носа.

На момент курации: на першение в горле, продуктивный кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты, заложенность носа, слабость, недомогание, снижение аппетита, температура тела 37,6 оС.

Анамнез заболевания

Заболевание начиналось постепенно. Около шести дней назад, на фоне переохлаждения появилось першение в горле, сухой кашель и слабость, дома мама самостоятельно давала грудной сбор и АЦЦ, состояние мальчика улучшилось к четвергу, он продолжал ходить в школу. В субботу кашель усилился, стало отходить небольшое количество слизистой мокроты, поднялась температура до 37,3оС, появилось чувство озноба, слабость и недомогание вновь, продолжали лечиться дома теми же средствами. В ночь с воскресенья на понедельник у мальчика поднялась температура до 38,3оС, мама дала ему парацетамол, но температура не снизилась до нормы, кашель усилился, появилась тошнота, снизился аппетит. Утром в понедельник пошли в поликлинику №9 (по месту жительства), там сделали Rg грудной клетки, поставили диагноз правосторонняя нижнедолевая пневмония, откуда на машине скорой помощи был доставлен в приемное отделение городской детской больницы №7.

Анамнез жизни

Королев Андрей Андреевич родился 03.03.1995г в городе Барнауле, в роддоме №5, родился от второй беременности (первая закончилась абортом). Беременность протекала с угрозой выкидыша в 11, 19, 27 недель, на фоне анемии беременности. Питалась мать во время беременности удовлетворительно. Роды срочные (39 недель), стремительные, через естественные родовые пути. Масса при рождении 3170г, длина тела 54см, окружность головы 34см, окружность грудной клетки 33см, по шкале Апгар 8б. Роды прошли с осложнением, родовая травма: двухсторонняя кефалогематома теменной области. В роддоме: состояние ребенка средней степени тяжести, к груди приложен через сутки, максимальная потеря массы веса 260г на третьи сутки, тонус мышц и рефлексы снижены, кожа чистая. Пуповина отпала на 5 сутки, пупочная ранка зажила на 14 день. Из роддома №5 был переведен на 7 сутки в детскую больницу в тяжелом состоянии c диагнозом: перинатальное поражение ЦНС, гипоксическо-травматического генеза, острый период. Выписан из больницы с диагнозом: перинатальное поражение ЦНС, гипоксическо-травматического генеза, ранний восстановительный период, синдромы гипертензионно-гидроцефальный и мышечной дистонии.

Физическое и нервно-психическое развитие ребенка

Физическое развитие ребенка на первом году жизни в среднем соответствовала норме (таблица).

Новоржд. 1 мес. 3 мес. 6 мес. 9 мес. 12 мес. Вес 3170 4300 7400 9200 11000 12000 Рост 54 58 59 72 74 80

Развитие моторики: держать голову начал в 2 месяца, в 4 месяца начал переворачиваться на бок, в 6 месяцев на живот, в 7 месяцев стал сидеть, в 10 месяцев стоял с поддержкой, в 11 месяцев – начал ходить с поддержкой, в год и один месяц начал самостоятельно ходить.

Психическое развитие: первая улыбка на первом месяце, гулить начал на третьем месяце, первые слоги произнес в 6 месяцев, фразы в 2 года, к первому году жизни знал 8-10 слов; мать начал узнавать в 4 месяца. ............