Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
ГОУ ВПО
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра педиатрии №2
Зав. кафедрой: профессор Гордеев В.В.
Преподаватель: ассистент, к.м.н. Фуголь Д.С.
Куратор: студентка 527 группы Павлюк А.М.
Клиническая история болезни
Больной: хххххххххххххххххххххххххххххх
Клинический диагноз:
Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом с гематурией и гипертонией, период начальных проявлений, без нарушения функции почек
Барнаул-2006 Паспортные данные:
Ф.И.О.: хххххххххххххх
Возраст: хххххххххххх
Дата рождения: хххххххххххх
Место жительства: ххххххххххххххх
Место учебы: ххххххххххххххххх
Дата поступления в больницу: ххххххххххххх
Время курации: хххххххххххххххх
Клинический диагноз:
Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом с гематурией и артериальной гипертонией, период начальных проявлений, без нарушения функции почек.
Жалобы:
при поступлении: на одутловатость лица;
на момент курации: жалоб не предъявляет.
Anamnesis morbi:
Заболел утром 13.08.06. остро, когда на фоне полного здоровья поднялась температура тела до 37, 3ºС, появилось недомогание и головная боль. Через пару часов на коже стали появляться эритематозные эфлорисценции, которые позже сделались геморрагическими в центре. Вместе с сыпью стали отмечаться и легкие ноющие боли в крупных суставах (коленных, локтевых, тазобедренных), усиливающиеся при ходьбе и ослабляющиеся (но не проходящие) в покое. К вечеру этого же дня стали появляться отеки на лице, на руках и ногах, с общей тенденцией к прогрессированию.
13.08.06. в 21: 30 был госпитализирован в детскую больницу № 4, где был поставлен диагноз: геморрагический васкулит. Острая крапивница с элементами токсидермии. Реактивная артропатия. Получал лечение: гентамицин, дексаметазон, гепарин, индометацин. После проведенного лечения геморрагические высыпания, боли в суставах, отеки на руках и ногах исчезли. Самочувствие в норме.
Вывод:
На основании того, что заболевание длится уже около 20 лет, можно сделать вывод, что характер заболевания хронический.
Характер симптомов говорит о прогрессирующем течении заболевания.
На основании того, что симптомы появились в выраженной форме, можно сделать вывод об обострении заболевания.
Anamnesis vitae
Ребенок от 1 беременности, протекавшей на фоне анемии. Роды в срок, доношенным плодом. Масса при рождении 3300 грамм, длина 52 см. Рос и развивался соответственно возрасту. Привит по календарю. Перенесенные заболевания ОРВИ, ветряная оспа. Сделана операция по коррекции косоглазия. Гемотрансфузии не проводилось. Аллергические реакции не отмечает. Контакта с инфекционными больными не было.
Вывод:
На основании анамнеза жизни выявлены следующие факторы риска развития сердечно-сосудистой патологии: наследственная предрасположенность, возраст, недостаточная физическая активность, в прошлом умеренно тяжелые условия труда (частые ночные смены).
Status praesens communis:
Общее состояние больного средней тяжести. Самочувствие не страдает. На осмотр реагирует адекватно. Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренно влажные, тургор сохранен. ............
