История болезни.

Составил: студент 211 гр. 3 подгруппы

2005 год

1. Паспортная часть

Ф.И.О: ХХХ.

Возраст: 37 лет (1968 г.р.).

Место жительства: ...

Профессия: электромонтажник.

Место работы: ...

Дата госпитализации: 23 мая 2005 года.

Кем направлен: Поликлиника № 1.

Диагноз при поступлении: Острый бронхит.

2. Субъективное обследование

Жалобы при поступлении:

Температура 37, 5 °С, общее недомогание, насморк, чувство саднения за грудиной, кашель с трудно отделяемой мокротой, при частых приступах кашля возникает боль в верхней части живота.

Анамнез заболевания:

ХХХ считает себя больным в течение суток:

На фоне ОРВИ (насморк) у пациента поднялась температура (ближе к вечеру), появился кашель, чувство саднения за грудиной, а при приступах кашля и боль в верхней части живота. На следующее утро пациент после приёма у участкового врача был госпитализирован в стационар 23 мая 2005 года.

Эпидемиологический анамнез:

Пациент отрицает контакты с инфекционными больными, переливания крови. А также контакты с инфицированными больными туберкулёзом и венерическими заболеваниями. Операций пациент не переносил.

Анамнез жизни:

Среди перенесённых заболеваний числятся: ОРВИ и аденовирусные инфекции.

Наследственность пациента: мать страдает гипертонической болезнью; отец и сестра здоровы.

Богданов Р. П. проживает в двух комнатной хорошо освещённой, сухой и комфортабельной квартире с женой и ребёнком (дочерью). Питание у пациента удовлетворительное.

Пациент отрицает какие – либо вредные привычки.

Аллергологический анамнез: у больного существует аллергия на тополиный пух. На продукты питания и медикаментозные препараты аллергия отсутствует.

3. Объективное обследование

Общий осмотр:

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное, осанка прямая, походка ровная. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Астенической конституции. Телесные повреждения, физические недостатки и аномалии развития отсутствуют. Питание удовлетворительное. Кожа обычной окраски, чистая, тёплая, гладкая, нормальной влажности, средней толщины, умеренной плотности, эластичность (тургор) её в норме, целостность кожи не нарушены. Подкожная жировая клетчатка однородной консистенции, отёков и пастозности нет. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Кожа волосистой части головы чистая. Волосы и ногти не изменены.

Местный осмотр:

Лицо, уши, нос и глаза без патологических изменений. Наружные слуховые проходы без отделяемого. Слух не нарушен. Носовое дыхание затрудненно в связи с серозным отделяемым. Слизистая оболочка конъюнктивы, полости рта, глотки слегка гиперимирована, чистая, гладкая. Губы не изменены. Дёсны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозных и разрушенных зубов нет. Язык влажный, без налёта. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек, однородные, с чистой поверхностью, лакуны не глубокие, без отделяемого. Акт глотания не нарушен. Голос не изменён и соответствует полу.

Форма шеи обычная, с ровными контурами. Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется её перешеек однородной мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями. ............