Министерство образования и науки РФ
Пензенский Государственный университет
Медицинский институт
Кафедра "Хирургии"
Заведующий кафедрой: д. м. н., профессор - -------------
Курсовая работа
Академическая история болезни
Куратор: студентка гр. - ----------
Проверил: доцент кафедры
Пенза, 2008
Паспортная часть
ФИО: - -------
Возраст: - ----------------
Профессия: пенсионер, инвалид III группы
Место жительства: Пензенская область, - ---------------------------------------
Дата и час поступления: 22.10.08, 14.15 - 14.55
Кем направлен: скорой помощью
Диагноз направившего учреждения: ЖКБ
Диагноз при поступлении: ЖКБ. Острый калькулёзный холецистит
Клинический диагноз: ЖКБ. Острый калькулёзный холецистит
Группа крови: АВ (IV)
Резус фактор: Rh +
Сведения о переносимости лекарственных средств: аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
22.10.08.14.20 Осмотр в приемном отделении
Жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, сухость во рту, общую слабость.
История развития заболевания (Anamnesis morbis)
Считает себя больной около 1 недели, когда внезапно после погрешности в диете возникли тупые, ноющие боли в правом подреберье, интенсивность которых возрастала, со временем появились тошнота, сухость во рту, общая слабость. За медицинской помощью не обращалась. Вечером 21.10. боли резко усилились, стали носить постоянный характер, наростала сухость во рту, общая слабость. В связи с усилением болевого синдрома обратилась за медицинской помощью в ОКБ им. Бурденко госпитализирована во 2-е хирургическое отделение.
История жизни (Anamnesis Vitae)
Родилась в 1939 году в Пензенской области, Башмаковском районе, село Николаевка. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу.
Не работает в связи с уходом на пенсию.
Семейное положение: замужем, двое детей
Условия жизни удовлетворительные, питание достаточное не рациональное, с преобладанием жирной пищи. Алкоголем не злоупотребляет, не курит.
Туберкулез, сифилис, болезнь Боткина, ВИЧ и другие вирусные заболевания отрицает.
Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не наблюдались.
Объективное исследование больной
Общее состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное. Температура тела 36,80 С.
Рост 170 см. Вес 68 кг. Телосложение нормостеническое.
Цвет кожи обычный, тургор нормальный. Видимые слизистые обычного цвета, влажные, язык сухой, обложен белым налётом по бокам. Живот увеличен за счёт подкожно-жировой клетчатки. Лимфатические узлы пальпируются как эластичные образования размером 0,5 - 1,0 см, не спаянные друг с другом и подлежащими тканями. Развитие мышц удовлетворительное, тонус нормальный, симметричный. Функция суставов сохранена. Активные и пассивные движения во всех суставах сохранены в полном объёме.
Органы дыхания
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, ЧДД 17 в минуту. Голос громкий, чистый. Форма грудной клетки нормостеническая, межреберные промежутки умеренные, над - и подключичные ямки выполнены, эпигастральный угол прямой, грудная клетка симметрична. Тип дыхания смешанный.
При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки. ............
