Больная: К. А. П., 77 лет.

Диагноз: Острый панкреатит.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

1. Фамилия, имя, отчество: Куликова Анастасия Петровна

2. Возраст: 17.08.1930/77 лет

3. Образование: Неполное среднее

4. Профессия: Кладовщица

5. Место работы: пенсионерка, инвалид 11 группы

6. Место жительства: г. Москва

7. Дата и час поступления в стационар: 29.04.2008, 15-45

8. Кем направлен больной: 50 п/ст скорой помощи

9. Диагноз направившего учреждения: Острый панкреатит? Калькулезный холецистит, ЖКБ, ГБ 3 ст

10. Диагноз при поступлении: Обострение хронического калькулезного холецистита

11. Клинический диагноз:

а) Острый панкреатит.

б) сопутствующие заболевания: Хронический калькулезный холецистит, ЖКБ, ГБ 3 ст, ИБС, кардиосклероз

12. Операция: не было

13. Осложнения операции: нет

14. Дата выписки: на момент окончания курации еще не выписана

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент курации жалобы на ощущение вздутия живота, слабость, повышенную (37,50 С) температуру. При поступлении предъявляла жалобы на интенсивную режущую боль в эпигастральной области с иррадиацией в спину (опоясывающие) , усиливающуюся при движении, некупирующуюся спазмолитиками (но-шпа). Боли сопровождались тошнотой и многократной (5 раз) рвотой желчью, приносящей небольшое облегчение. Также имеются жалобы на одышку при ходьбе по прямой (100 м) и во время разговора.

ANAMNESIS MORBI

Вечером 28 апреля после погрешности в диете (прием острой и жирной пищи) ощутила приступ интенсивных режущих болей в эпигастральной области с иррадиацией в спину (опоясывающие) , усиливающихся при движении. Прием спазмолитиков (но-шпа) не принес облегчения. Ранее подобные боли не испытывала. Но в последние 5 лет были периодические ( 1 раз в год) приступы режущих болей в эпигастральной области без иррадиации, возникающие после погрешности в диете, которые после приема спазмолитиков проходили в течение 20 минут. За медицинской помощью не обращалась. В январе 2008 года была госпитализирована в неврологическое отделение ГКБ №71 по поводу ОНМК, где ей было проведено УЗИ брюшной полости и были выявлены конкременты в желчном пузыре.

На следующий день (29 апреля) боли усилились, появилась рвота желчью. Больная была доставлена бригадой СМП в приемное отделение ГКБ №71. Ее состояние было определено врачом приемного отделения как средней тяжести. При осмотре больную два раза вырвало желчью. Живот симметричный, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, не вздут, участвует в акте дыхания всеми отделами. При пальпации умеренно болезненный в эпигастральной и правой подреберной областях, перитонеальных симптомов нет. Перистальтика удовлетворительная. Status localis: P.R. сфинктер тоничен, на высоте пальца патологии нет, кал нормального цвета. Больной был поставлен диагноз обострение хронического калькулезного холецистита и было назначено проведение общего анализа крови, обзорной рентгенографии брюшной полости, ЭКГ, консультация терапевта. Пациентка была госпитализирована в первое хирургическое отделение, где ей проводилась следующая терапия: s. Spasmolini, s. Lerucoli, редуктал, аспирин, раствор 5% глюкозы с новокаином, линекс , хлосоль, 5-фторуроза, цефтриоксон. В результате самочувствие больной улучшилось, и к моменту курации (06.05.2008) боли купировались.

ANAMNESIS VITAE

Пациентка родилась 17.08.1930 года в Подмосковье. ............