Министерство образования и науки РФ
Пензенский Государственный университет
Медицинский институт
Кафедра «Хирургия»
Курс «Стоматология»
Заведующий кафедрой: д.м.н., проф.
---------------------------
Преподаватель: к.м.н., доцент
--------------------------
Курсовая работа
Академическая история болезни
Куратор: студентка IV курса
------------------
--------------------
Пенза
2007год
Паспортная часть
ФИО: …
Возраст: 11.11.1980г.р. (26 лет)
Профессия: безработный
Место жительства: …
Дата поступления: 14.03.2007, 1340
Направлен: Вадинская ЦРБ
Диагноз направившего учреждения: Открытый ангулярный перелом нижней челюсти справа
Клинический диагноз: Открытый ангулярный перелом нижней челюсти справа
Жалобы
Больной предъявляет жалобы на тупую интенсивную постоянную локализованную боль, усиливающуюся при движении нижней челюсти, и отек в области нижней челюсти справа, изменение прикуса, затруднение открывания рта, разговора и приема пищи, периодическую болезненность слизистой оболочки ротовой полости, незначительное онемение нижней губы.
Anamnesis morbi
Болен с 10 марта 2007г., когда, находясь в состоянии алкогольного опьянения, упал и ударился лицом о крыльцо своего дома. Сознание не терял. Тошноту, головокружение, рвоту, кровотечение из носа, ушей отрицает.
В течение 3 суток за специализированной медицинской помощью не обращался Состояние пациента ухудшилось: интенсивность боли и отек нарастали.
13 марта 2007 г. обратился к хирургу в Вадинскую ЦРБ, где на основании жалоб (постоянная интенсивная боль и отек в области нижней челюсти справа, затруднение открывания рта и приема пищи), данных осмотра (нарушение симметрии лица за счет отека мягких тканей щечной и подчелюстной областей справа, открывание рта на 2 см.), пальпации (пальпация болезненна, определяется патологическая подвижность нижней челюсти справа между 47,48) и рентгенологического исследования (на рентгенограмме – ангулярный перелом нижней челюсти справа) был поставлен диагноз открытый ангулярный перелом нижней челюсти справа.
Для лечения был направлен в отделение челюстно–лицевой хирургии ОКБ им. Бурденко. 14 марта 2007 года был госпитализирован в отделение челюстно–лицевой хирургии ОКБ им. Бурденко для проведения стационарного лечения.
Anamnesis vitae
Родился в Вадинском районе, с.Рахмановка в полной семье. Рос и развивался соответственно полу и возрасту. В 1998 году окончил школу. Учился в железнодорожном техникуме. Служил в армии.
Не женат. Детей не имеет.
Не работает.
Проживает с родителями. Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Питание регулярное.
Вредные привычки: курит с 17 лет по 10 сигарет в день, употребляет спиртные напитки.
Из перенесенных заболеваний: ОРВИ, перелом правой руки в 1986 году.
Эпидемиологический анамнез: ВИЧ, вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания, брюшной и сыпной тифы отрицает. За последние 6 месяцев за пределы района не выезжал. Контакта с инфекционными больными не было.
Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.
Наследственность: наследственной предрасположенности к заболеваниям не отмечается.
Эмоционально-нервно-психический анамнез: тяжелым психоэмоциональным переживаниям не подвергалась.
Гемотрансфузии по словам больного производились.
Status praesens objectivus
Общий осмотр.
Общее состояние относительно удовлетворительное. ............
