Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии.

Заведующая кафедрой: профессор Коломиец А.А.

Преподаватель: Меркулов С. А.

Куратор: студент 413 гр. Ткаченко Е. В..

История болезни

Больной:_________

Клинический диагноз:

 

Открытый фрагментарный перелом левой большеберцовой кости в верхней и средней трети. Перелом малоберцовой кости в верхней трети со смещением. Закрытый оскольчатый перелом обеих костей правой голени в средней трети со смещением. Рваная рана передней поверхности правой голени

Барнаул 2008 г.

Паспортные данные

Ф.И.О.:______

Возраст: 59 лет.

Пол: мужской.

Место жительства:_______

Место работы: ПКФ, стропальщик, комбинат панельного домостроения.

Дата поступления в больницу: 18.03.08.

Жалобы

 

На момент поступления: На боли в обеих голенях, ран на голенях, невозможность самостоятельно передвигаться.

На момент курации больной предъявляет жалобы на:

не постоянные боли в области обеих голеней, ноющего характера, средней интенсивности, усиливающиеся при движении, без иррадиации.

Аnamnesis morbi

 

Травма произошла 18.03.08 около 9-00 на работе, когда обе голени придавило бетонной плитой. Время нахождения конечностей в придавленном состоянии около 10 минут. Был доставлен скорой помощью. Госпитализирован в отделение травмы кисти и стопы городской больницы №1. Произведена блокада мест перелома 0,5% раствором новокаина 40 мл,

Были сделаны рентгеновские снимки поврежденных конечностей в двух проекциях. Проведен ряд операций, включающих ПХО, репозицию костных отломков аппаратом Илизарова и восстановление целостности кожных покровов.

Аnamnesis vitae

 

Родился в семье рабочих. Рос и развивался нормально, в умственном, физическом развитии не отставал от сверстников. Имеет средне образование. На данный момент является работником Алтайского ПКФ, стропальщик, комбината панельного домостроения. В течение жизни травм, операций не было. Из перенесённых заболеваний отмечает: ОРВИ, грипп, ангина. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Аллергических реакций на пищевые, промышленные, лекарственные аллергены не выявлено. Вредные привычки отрицает. Социально-бытовые условия удовлетворительные.

Status praesens communis

 

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели активное, кожные покровы обычной окраски, температуры и влажности. Сознание ясное, выражение лица обычное. Поведение обычное, телосложение правильное, конституция нормостеническая, рост 183 см, вес 73 кг. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130\80.

Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, наибольшее отложение жира отмечается на передней брюшной стенке, отёков нет.

Доступные пальпации лимфатические узлы - (подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые, над- и подключичные, локтевые), не увеличены, безболезненны.

Степень развития мышц средняя, мышечный тонус снижен, болезненности, уплотнений не наблюдается. Живот мягкий, безболезненный. Печень по правой реберной дуге. Симптом пастернацкого отрицательный, с обеих сторон. ............