Курс травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии кафедры общей хирургии

История болезни

Больной: ФИО, 49 лет

Клинический диагноз: Закрытый косо-винтообразный перелом нижней трети диафиза обеих костей правой голени со смещением отломков

2010

I.  Паспортная часть

Ф.И.О.:.

Возраст: 49 года.

Пол: мужской.

Национальность: русский

Место жительства: г. Киров

Место работы: не работает

Дата и время поступления в клинику: 17.03.10 16.00 экстренно

Диагноз: а) предварительный – закрытый перелом нижней трети диафизов костей голени справа;

б) клинический – закрытый косо-винтообразный перелом нижней трети диафиза обеих костей правой голени со смещением отломков.

II.  Жалобы больного при поступлении в клинику

Перелом костей правой голени, сильная боль в месте перелома, отек правой голени, невозможность самостоятельного передвижения; общая слабость, чувство страха, тахикардия.

III.  Анамнез заболевания

Днем 17 марта 2010 года поскользнулся и упал в районе автовокзала. Левая нога как будто ушла вперед из-под тела и больной всей массой своего тела «осела» на правую ногу. Сознание не терял, самостоятельно подняться не смог, прохожие вызвали скорую помощь. Бригадой скорой помощи была произведена транспортная иммобилизация, обезболивание. Госпитализирован в травматологическую больницу.

 Со слов наследственной патологии не отмечается. Аллергологический анамнез – не отягощен.

IV.  Анамнез жизни

Родился в Кирове, рос и развивался нормальным ребенком. Профессия: водитель. Женат, есть дочь. Питание со слов достаточное, разнообразное.

Был удален желчный пузырь, апендэктомия.

V.  Общесоматический статус

Состояние больного удовлетворительное. Положение пассивное.

Кожные покровы розового цвета, слегка бледные. Видимые слизистые оболочки обычного цвета. Подкожный жировой слой развит избыточно. Питание удовлетворительное. Лимфатические узлы не пальпируются, пальпация безболезненна.

Органы дыхания.

Дыхание носом, беззвучное, грудного типа. Грудная клетка цилиндрическая, нормостеническая. При пальпации эластична, голосовое дрожание нормальное. При перкуссии над всеми легкими – обычный легочной звук. Топографическая перкуссия: правое легкое – нижний край спереди по V межреберью, сбоку по V ребру, сзади по IV межреберью; левое легкое – нижний край спереди по V ребру, сбоку по V ребру, сзади по IV межреберью. Высота стояния верхушек: спереди на 3 см выше ключицы, сзади по остистому отростку С7. Ширина полей Кренига 3,5 см. Подвижность нижних краев: правое легкое – 5 межреберий, левое легкое – 4 межреберья. При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет. ЧД 18 в минуту.

Сердечно-сосудистая система.

При осмотре верхушечный толчок не определяется. Пульсация сонных артерий едва заметна. Шейные вены не пульсируют, в покое не заметны. Пальпация: верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от левой средней ключичной линии (СКЛ). Перкуссия: ОСТ – правая граница на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 1 см кнутри от левой СКЛ, верхняя – на III ребре; границы АСТ – правая – по левому краю грудины, левая на 2 см кнутри от левой СКЛ, верхняя на IV ребре. Поперечник сердца 12 см, ширина сосудистого пучка 5 см. ............