Тюменская государственная медицинская академия
Кафедра офтальмологии
Зав. кафедрой:
Д.м.н. Рухлова С.А. Ассистент: Романов Н.Н.
История болезни
ххххххххххххххххххххх
Диагноз: Проникающее роговичное ранение левого глаза
Куратор: Москалюк И.С. группа 407
Дата курации 7.03.2001
ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ:
Группа крови: III (AB)
Rh “+”
Непереносимость лекарственных средств отрицает
Паспортная часть Фамилия, имя, отчество больного хххххххххххххххххххх Возраст хххххххххххххххххххх Семейное положение хххххххххххххххххххх Пол хххххххххххххххххххх Образование хххххххххххххххххххх Место постоянного жительства хххххххххххххххххххх Место работы хххххххххххххххххххх Должность хххххххххххххххххххх Дата поступления в клинику хххххххххххххххххххх
Основные жалобы
Предъявляет жалобы на слезотечение, светобоязнь, чувство покалывания и снижение зрения в левом глазу.
Anamnesis morbi (обстоятельства травмы)
28.02.2001 года на рабочем месте во время обеденного перерыва на токарном станке обрабатывал деталь, резец сломался и его часть попала в левый глаз. Бригадой скорой помощи был доставлен в местную больницу, где было произведено обезболивание, и больной был отпущен. На следующий день по собственной инициативе прибыл в офтальмологическое отделение 2 Г.К.Б. Где была произведена операция по извлечению инородного тела.
История жизни больного
(Anamnesis vitae)
Родился в Курганской области. Развитие ребёнка проходило без патологий и отставания. В детстве отмечает частые простудные заболевания (ОРЗ, ОРВИ) с частотой 1-2 раза в год. Бытовые условия удовлетворительные. После окончании школы закончил училище по специальности электро- газосварщик. После службы в армии 6 лет работал на Ямале по специальности. Женат второй брак трое детей двое от настоящего брака и один от прошлого.
В 21 год операция апендэктомия, в 27 лет тонзилэктомия. Описторхоз, гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает.
Вредные привычки: не курит (бросил), наркотики не употребляет, алкоголь в умеренном количестве, чай, кофе не употребляет, отдает предпочтение минеральной воде.
Данные физикальных методов обследования
Настоящее состояние больного (status praesens):
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное.
Сознание ясное. Выражение лица спокойное, доброжелательное.
Телосложение правильное.
Тип конституции нормостенический
Кожные покровы естественного цвета, чистые. Отеков нет.
Лимфатические узлы (затылочные околоушные, шейные, подчелюстные, подбородочный, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные) не пальпируются.
Дыхательная система
Грудная клетка: форма гиперстеническая, без патологий Правая и левая половины грудной клетки в одинаковой степени принимают участие в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. ЧДД 18 в минуту.
Сравнительная перкуссия: выявила ясный легочный звук.
Аускультация: выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, без побочных дыхательных шумов.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр области сердца патологий не выявил
Верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, локализованный, средней силы и амплитуды.
Границы относительной и абсолютной сердечной тупости:
От нормы не отклоняются.
Аускультативно: тоны сердца ясные. ............
