Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра детских инфекций

Зав. кафедрой., профессор Оберт А.С

Преподаватель, доцент кафедры Зиноева Л.И

Куратор: Ангыр-оол А.К 537 гр

История болезни

Больная:__________________________________________, 6 лет.

Клинический диагноз: Псевдотуберкулез типичная форма легкой степени тяжести, гладкое течение.

Барнаул 2008г

Паспортная часть:

Ф.И.О ________________

Возраст : 6 лет

Дом. адрес

Д/с № 236

Дата заболевания: 12.05.08

Дата поступления в стационар: 14.05.08г

Дата начала курации: 15.05.08г

Жалобы

При поступлении: На повышение температуры до 38,0 С, Сыпь на теле, тошноту, рвоту, слабость, недомогание.

На момент курации: предъявляет жалобы на сыпь на теле, зуд.

Анамнез заболевания:

Девочка заболела остро 12.05.08 когда повысилась температура до 38,0 С, мама давала в качестве жаропонижающего «Найз», температура не снизилась. 13.05.08 температура тела была 37,8 С. На третие сутки 14.05.08 температура повысилась до 38,3 С, появилась сыпь на теле, тошнота, однократная рвота, слабость, недомогание, обратились к врачу. Осмотрена врачом, направлена на госпитализацию в детскую инфекционную больницу на обследование и лечение. Доставлена «скорой помощью».

 

Анамнез жизни:

Девочка родилась в г. Барнауле 06.05.02. Росла и развивалась соответственно возрасту, от сверстников не отставала. Нервно-психическое и физическое развитие соответствует возрасту.

Перенесенные заболевания: ОРЗ. Стоит на учете у кардиолога (систолический шум на верхушке)

Аллергии на продукты питания, лекарственные препараты нет.

Операции, гемотрансфузии не проводились.

Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицают.

Наследственность не отягощена.

Эпидемиологический анамнез:

Живут в частном доме, вода в доме. Семья из 4 человек. Один ребенок в семье, живут с мамой, бабушкой и дедушкой. Имеют дома кошку и черепаху, наличие грызунов отрицают.

Посещает детский сад № 236. последнее посещение .08.05.08г

Ребенок пьет не кипяченную, бутелированную воду. Молоко не пьет. Накануне ела фрукты, помидоры, печенье, пироженное.

Выезжала за пределы города в с. Власиха.

Привита по календарю.

Объективный статус:

Состояние по заболеванию легкой степени тяжести, самочувствие страдает умеренно. Положение тела ребенка естественное.

Сознание ясное.

Лицо:

Выражение лица спокойное, конъюнктива глаз умеренно гиперемирована- явления конъюнктивита, склеры обычного цвета.

Нервная система:

Болевая, температурная, тактильная чувствительности, мышечно- суставное чувство не изменены.

Мененгеальные симптомы отрицательные. Глотательные и корнеальные рефлексы сохранены. Прямая и соодружественная реакция зрачков на свет сохранена, аккомодация и конвергенция живая .

Локомоторная реакция сохранена, поведение при осмотре адекватное, эмоционально устойчивое. Речь, гнозис без нарушений, анализаторы не нарушены.

Физическое развитие:

Масса 18 кг

Рост 116 см

Физическое развитие соответствует возрасту.

 

Осмотр по системам :

Кожа и подкожно- жировая клетчатка:

Кожа бледно- розового цвета, умеренной влажности, эластичная, температура нормальная.

Имеется мелко- папулезная, красная сыпь, возвышающаяся над поверхностью кожи, со сгущением на боковых поверхностях туловища, предплечья, на сгибателях верхних и нижних конечностей, на животе, естественных складках, на лице - преимущественно на щеках и на подбородке  (симптом капюшона), на кистях и стопах (симптом перчаток и носков). ............