Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра педиатрии №1 с курсом детских инфекционных болезней

Заведующий кафедрой:

Профессор: Оберт А.С.

Преподаватель: доцент

Зиновьева Л.И.

История болезни

Ребенок: ххххххххххххххххххххххххх.

Возраст: хххххххххххххххххххххххххх.

Клинический диагноз: Псевдотуберкулез, скарлатиноподобная форма, среднетяжелой степени тяжести, гладкое течение

Срок курации: 14.05.08-16.05.08.

Куратор: Ширижик Е.Н.

Барнаул-2008г.

Паспортная часть

 

1.         Ф.И.О: ххххххххххххх

2.         Возраст: ххххххххххххх

3.         Домашний адрес: ххххххххххххххххх

4.         Детский сад хххххххххххххххххххххх

5.         Дата заболевания: хххххххххххххххх

6.         Дата поступления в стационар: хххххххххххх

7.         Дата начала курации: ххххххххххххххххххх.

Жалобы на день курации:

 

Сыпь на коже, повышение температуры тела до 390С, подкашливание, насморк, боли в животе, слабость, недомогание.

Анамнез заболевания:

 

Заболел остро в ночь с 8 на 9 мая, рвота до 10 раз, боли в животе, температура тела 38,70С. Давали парацетамол. 9 мая обратились к детскому врачу. Диагноз: гастроэнтероколит. Вызвали скорую помощь. Диагноз: Аппендицит. Доставили в ДХО 7 детской больницы. Температура тела 390С, рвоты не было, боли в животе. С 9 на 10 мая находился в ДХО 7 детской больницы. 10 мая появилась сыпь. Диагноз: Аппендицит снят. Переведены в инфекционное отделение с диагнозом: псевдотуберкулез.

Анамнез жизни:

Ребенок от второй беременности, вторых родов. Беременность протекала благоприятно. Роды в срок, самостоятельные. Родился с массой 4600 г. Закричал сразу. К груди приложен через 2 часа. Сосал активно. Выписаны из роддома на 5 день, с массой 4400 г. Вскармливание естественное до года. Физическое и нервно-психическое развитие соответствует. Привит по календарю. Перенесенные заболевания: ОРЗ 3 раза в год. Аллергоанамнез не отягощен. Травмы, операции нет.

Эпидемиологический анамнез:

 

Живут в частном доме, вода в доме, туалет на улице. Семья из 4 человек ( двое детей ). Ребенок посещает детский сад №136, группа младший. Сестра Аня 12 лет учится в школе №98, класс 5 – здорова. Папа работает директором ЧП «Ермолов» - продукты питания – здоров. Мама – продавец магазина продуктов – здорова.

Вода не кипяченная, молоко не кипятят. Накануне заболевания ел: печенье без упаковок, семечки из магазина, орехи, колбаса вареная, яблоки. За пределы города не выезжали.

Контакт с инфекционными больными за последние 3 недели: 8.05.2008 г. Был в контакте с девочкой соседкой, больная ветряной оспой.

С 9-10 мая находился в ДХО, 2 палата в 7 детской больнице.

Объективный статус:

 

Состояние ребенка средней степени тяжести, самочувствие страдает, слабость. Положение тела естественное, свободное. Сознание ясное, стигм и приобретенных дефектов не обнаружено.

Нервная система: Температурная, болевая, тактильная, мышечно-суставная чувствительности сохранены. Брюшные ( верхние, средние и нижние ) и сухожильные ( ахиллов, коленный, лучезапястный ) сохранены.

Патологические рефлексы на верхних конечностях: верхний Россолимо, Бехтерева-Менделя, рефлекс Бабинского, Шофара, Оппенгейма ( на нижних конечностях ) отсутствуют. ............