Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом эпидемиологии медико-профилактического факультета
Зав. кафедрой: проф. …
Ассистент: …
Куратор: студентка 532 группы…
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз: Сальмонеллез (возбудитель Salmonella enteritidis),гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, среднетяжелое течение.
Сопутствующий: Сахарный диабет, тип 2. Гипертоническая болезнь, 2 степени, 2 стадии, группа риска 3. Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 2 функциональный класс.
Начало курации: 11.09.06
Окончание курации: 15.09.06
Барнаул, 2006 год
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО больной: …
Дата рождения: 25 июня 1952 года
Пол: женский
Возраст: 54 года
Семейное положение: замужем
Домашний адрес: …
Место работы: пенсионерка
Дата настоящего заболевания: 10. 09.06
Дата обращения к врачу: 10.09.06
Дата госпитализации: 11. 09.06г 01.20
Дата выписки:
Дата начала курации: 11.09.06
Дата окончания курации: 15.09.06
Диагноз при поступлении: острый инфекционный гастроэнтерит
Диагноз клинический: Сальмонеллез (возбудитель Salmonella enteritidis), гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, среднетяжелое течение.
Сопутствующий: Сахарный диабет, тип 2. Гипертоническая болезнь, 2 степени, 2 стадии, группа риска 3. Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 2 функциональный класс.
2. ЖАЛОБЫ
Больная предъявляет жалобы на головные боли, слабость, головокружения, повышение температуры тела, боли в мышцах, отсутствие аппетита, боли в животе, частый стул, тошноту, рвоту, сухость во рту, жажду. Детализация жалоб: Головные боли давящие, постоянного характера, средней интенсивности. Температура тела повышается до 380С. Боли постоянные, режущего характера в эпигастральной и мезогастральной области, средней интенсивности, без иррадиации. Стул учащен до 3-4 раз в час, обильный, жидкий, пенистый, серо-зеленого цвета, имеет зловонный запах. Тошнота постоянного характера, кратковременно облегчается после рвоты. Рвота многократная, сначала съеденной пищей, позднее слизью.
3. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной с 18 часов 10.09.06, когда почувствовала тошноту и умеренные боли в эпигастрии, через полчаса присоединилась рвота, головные боли. Симптомы постепенно нарастали, боли в животе усилились, появились боли в мезогастрии, повысилась температура до 37,80С. Около 20 часов того же дня возник жидкий стул кашицеобразной консистенции, коричневого цвета, который постепенно приобрел зловонный запах, цвет изменился на серо-зеленый. Появилась выраженная слабость, сухость во рту, головокружения при вставании. В 21 час больная вызвала бригаду скорой помощи, диагноз, поставленный врачом скорой помощи, больная не знает. По рекомендации врача принимала активированный уголь (около 20 таблеток) и фуразолидон (2 таблетки). На фоне приема таблеток состояние ухудшалось, температура поднялась до 380С, к прежним симптомам присоединились боли в мышцах, сухость во рту. В 01 час 11.09.06 повторно вызвала скорую помощь, которой и была доставлена в инфекционное отделение городской больницы №5. В приемном покое был поставлен диагноз: Острый инфекционный гастроэнтерит. ............
