СХЕМА НАПИСАНИЯ АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПО
АКУШЕРСТВУ
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ
Зав. кафедрой Преподаватель
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ РОДОВ
Ф. И.О. (пациентки)
Предварительный диагноз:
Клинический диагноз:
Заключительныи диагноз:
Фамилия, имя, отчество студента Группа
Время курации с _____ по _________
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф. И.О.
Дата и год рождения
Возраст
Адрес
Место работы, должность
Регистрирован ли брак
Дата поступления
Дата начала курации
диагноз
ЖАЛОБЫ
В данном разделе необходимо отразить субъективные ощущения беспокоящие пациентку во время первичного осмотра, записываются со слов беременной. Необходимо выделить основные жалобы и второстепенные.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ БЕРЕМЕННОСТИ)
Anamnesis morbi
Раздел рекомендуется начать с указания даты начала последних месячных, затем необходимо описать течение беременности до обращения в медицинское учреждение, чаще всего в женскую консультацию или гинекологический стационар.
Дата первичного обращения и срок беременности (дата постановки на учет в женскую консультацию) указываются, по возможности, точно.
Обязательным является описание динамики наблюдения за беременной (вес, давление и т.д.)
Anamnesis morbi вклюпает и себя сведения о проведенных обследованиях с их оценкой.
При прохождении пациенткой амбулаторного или стационарного лечения указывается диагноз, лечебные мероприятия, исход заболевания.
Прошла ли пациентка курс исихопрофилактической подготовки к родам.
Заканчивая раздел, Вы указываете причины данного обращения (госпитализации).
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОЙ
Anamnesis vitae
В данном разделе должны быть отображены периоды жизни пациентки с указанием особенностей их течения (перечислите заболевания начиная с детства, нахождение на диспансерном учете).
Обязательно указываются условия быта и труда не только при беременности, но и за другие периоды жизни.
Отдельным пунктом выделяется: половой анамнез
возраст начала месячных, их регулярность, длительность, субъективные ощущения во время месячных, обильность.
Паритет
Вредные привычки беременной, мужа (употребление наркотиков, алкоголя, курение).
возраст мужа
аллергоанамнез
наличие в анамнезе гемотрансфузий.
Status praesens
Состояние, сознание, положение. Конституция. Рост, вес до беременности и на момент госпитализации в стационар. ИМТ, температуру тела, кожный покров, видимые слизистые. Подкожно - жировая клетчатка. Периферические отеки (есть или нет, если есть - где конкретно). Лимфатические узлы. Молочные железы - оценка по Танеру, данные пальпации молочной железы, форма сосков, целостность их эпителиального покрова, характер пигментации околососкового кружка, выделение из сосков.
Мышцы, их развитие, тонус и сила. Суставы, их конфигурация, движения.
Органы дыхания: грудная клетка, ее форма, тип дыхания. ЧДД. Перкусия, аускультация.
Органы кровообращения: видимая пульсация. Верхушечный толчок. Границы абсолютной и относительной тупости соответствуют аускультация ЧСС = PS, его характеристика.
Артериальное давление на обеих плечевых артериях (проба с поворотом, среднее артериальное давление). ............
