Университет
Кафедра педиатрии цикл детской неврологии
История болезни
Клинический диагноз: Симптоматическая эпилепсия
Преподаватель:
Куратор: студент IV курса группы ПД-3-05
Город ваш 2010
Дата поступления: время 9.45
Дата выписки: время 12.00
Отделение Неврологии палата№5
Аллергический статус: Популяция "А"
Ф.И. О:
Число, месяц, год рождения: 12.04.1991 возраст лет
Гражданство:
Категория пациента: школьник
Место жительства:
пер. Сулюктинский 104
Направление: МЦ КГМА
Диагноз при поступление: Симптоматическая эпилепсия.
Клинический диагноз: Симптоматическая эпилепсия.
Жалобы при поступлении.
На частые головные боли.
Головокружение.
Снижение аппетита
Участились судороги.
История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI)
В 1994 году упал - ударился головой, сознание не терял.
После 2-3 дней у ребенка появились судороги на смену температуры.
Характер судорог:
Длительность не более 5 минут. Подергивание конечностей, красная пена изо рта, после окончания судорог недержание мочи, потом крепкий сон.
В 1995 году были многократные судороги.
1997 судороги тонического характера, с потерей сознания, без связи с температурой.
2000 году начал пить Карбамазепин
2007 судороги из-за самовольной отмены Карбамазепина.
Обострение заболевания чаще весной.
В течение двух лет усилились головные боли, в 2009 году участились судороги.
Был направлен в ГДКБ№3
История жизни (ANAMNESIS VITAE)
Ребенок по счету второй, всего в семье 5 детей.
1) Краткие биографические данные:
Родился 1991 году 9апреля в Джалал-Абаде.
Образование - учиться в школе, прилежный ученик, но бывают и тройки. .
2) Бытовой анамнез:
Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные
5) Перенесенные заболевания и травмы:
ЧМТ в 1994, через 2-3 дней после ЧМТ ОРВИ.
6) Аллергологический анамнез:
Популяция "А"
7) Наследственность:
Не отягощена.
Объективное исследование больного (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)
Общее состояние.
Общее состояние больного: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение больного: активное
Телосложение: гипостеническое,
Температура тела: 36.5.
Вес, рост: 53кг, 171см.
Кожные покровы: бледно розовой окраски, влажность кожи умеренная. Тургор сохранен, кожа на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами. Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно.
Тип оволосения: по мужскому типу.
Ногти здоровые.
Мышечной атрофии нет. Тонус хороший.
Суставы внешне не изменены, движения в полном объеме
Лимфоузлы - пальпируются нижнечелюстные величиной с горошину, безболезненны
Система дыхания
Осмотр:
Дыхание через нос: затруднено.
Форма грудной клетки: гипостеническая.
Грудная клетка: цилиндрическая.
Ширина межреберных промежутков умеренная.
Тип дыхания брюшной
Симметричность дыхательных движений.
Число дыхательных движений в минуту: 18
Ритм правильный
Пальпация:
Безболезненная.
Грудная клетка эластична.
Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон
Перкуссия легких: без особенностей.
Границы легких.
Топографическая линия Правое легкое Левое легкое Верхняя граница 1 Высота стояния верхушек спереди 3-4 см выше ключицы 3-4 см выше ключицы 2 Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок 7 шейный позвонок Нижняя граница 1 По окологрудинной линии Верхний край 6 ребра Не определяется 2 По срединно-ключичной линии 6 ребро Не определяется 3 По передней подмышечной линии 7 ребро 7 ребро 4 По средней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро 5 По задней подмышечной линии 9 ребро 9 ребро 6 По лопаточной линии 10 ребро 10 ребро 7 По околопозвоночной линии Остистый отросток 11 груд. ............
