Алтайский Государственный Медицинский Университет
Клиническая история болезни
Клинический диагноз: Стабильная стенокардия
Преподаватель: к.м.н., ассистент Неймарк Б.А.
Куратор: ст-ка 422 гр. Трофимова Е.С.
Больная: ______________.отделение урологии
Барнаул 2006
Паспортная часть
Краевой госпиталь для ветеранов войн.
Терапевтическое отделение, 407 палата, группа крови IV, Rh +
Поступил – 06.03.2006года, 9:00.
Ф.И.О.: ______________.
Возраст: 79 лет (23.03.1926г.р.)
Место жительства: живет – г. ______________..
прописан – г. ______________.
Место работы, профессия, должность: ______________.
Диагноз направившего учреждения: ИБС.
Клинический диагноз: ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Желудочковая экстрасистолия. ГБ 3 стадия, II степень, риск 4 (очень высокий, ФР – пол, возраст, СД), ХСН 2А, IIФК. Сахарный диабет II типа, средней степени тяжести, декомпенсация.
Жалобы
На приступообразные давящие боли за грудиной при ходьбе по ровной местности на расстояние около 300 м или подъеме по лестнице выше одного этажа. Боли не иррадиируют и купируются нитратами.
На инспираторную одышку появляющуюся одновременно с болью, которая проходит после прекращения физ.нагрузки.
На основании предъявленных жалоб можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена сердечно – сосудистая система, она и определяет тяжесть состояния больного.
Anamnesis morbi
Страдает ИБС с 2000 года, пользуется арифоном, энапом по 5мг 2раза в день, эринитом по 10 мг 3раза в день. С начала заболевания приступы не нарастают по интенсивности и продолжительности, но стали появляться чаще и на меньшую нагрузку. Одышка появилась 3 года назад.
На основании анамнеза можно сделать вывод, что заболевание хроническое, быстропрогрессирующее, в фазе субкомпенсации.
Anamnesis vitae
Родился 23 марта 1926 года в ______________., Алтайского края, третьим ребенком из семи. Жилищные и социальные условия семьи – удовлетворительные. Образование 5 классов средней школы.
Женат, имеет двух детей, двух внуков и двух правнуков.
Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина у себя и родственников отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Курил с 20лет в течение 44лет, по 10 папирос в день.
В декабре 2005года перенес операцию по поводу катаракты левого глаза.
На фронте перенес контузию и ранение в левое бедро, в военном госпитале из-за кровопотери проведена гемотрансфузия, без осложнений.
Генеалогическое древо
Легенда:
II3 – мужчина (80 лет) страдает гипертонической болезнью;
I1 – отец (78 лет) умер от язвенной болезни;
I2 – мать (53 года) умерла от рака молочной железы;
II1 – старшая сестра (73 года) и II6 – младшая сестра (68 лет) умерли от рака желудка;
II2 – старший брат (20 лет) погиб на фронте;
II5 – младший брат (70 лет) умер от неизвестного заболевания;
III2 – сын (47 лет) погиб насильственной смертью от удара эл.током.
Заключение: В родословной прослеживается предрасположенность к онкологическим заболеваниям, по гипертонической болезни наследственность не отягощена.
Status praesens communis
Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели – активное. ............
