Московский Государственный Медико-Стоматологический
Университет
Кафедра терапии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
хххххххххх
Клинический диагноз
Основное заболевание – ИБС, прогрессирующая стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, блокада левой ножки пучка Гиса
Осложнения – хроническая аневризма передней стенки левого желудочка, НК I
Сопутствующие заболевания – гипертоническая болезнь III, атеросклероз аорты, ожирение II, аспириновая бронхиальная астма
Куратор – студентка 4 курса
22 группы лечебного факультета
Общие сведения
Фамилия, имя, отчество
Возраст 68 лет
Место работы пенсионер
Диагноз клинический
Основной – ИБС, прогрессирующая стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, блокада левой ножки пучка Гиса
Осложнения – хроническая аневризма передней стенки левого желудочка, НК I
Сопутствующие заболевания – гипертоническая болезнь III, атеросклероз аорты, ожирение II, аспириновая бронхиальная астма
Жалобы больного
Больной жалуется на сжимающие и колющие боли за грудиной, появившиеся после физической нагрузки, иррадиирущие в левую руку и лопатку, боли продолжались 30 минут и не купировались приемом 5 таблеток нитроглицерина. Также больной жалуется на ощущение перебоев в сердце при физической нагрузке
Анамнез настоящего заболевания
Считает себя больным с сентября 2000 года, когда впервые почувствовал сжимающие боли за грудиной после эмоционального переживания. Боли самостоятельно не проходили. По СМП был доставлен в районную больницу, где был поставлен диагноз инфаркт миокарда перегородочной области. После проведенного лечения рекомендации и медикаментозное лечение не соблюдал. После инфаркта больного периодически после интенсивной физической нагрузки стали беспокоить боли за грудиной, без иррадиации, проходившие через 1-2 минуту после приема 1 таблетки нитроглицерина под язык. 17 сентября 2001 года больной был госпитализирован в отделение кардиологии ОКБ с диагнозом ИБС, прогрессирующая стенокардия, ПИКС (инфаркт миокарда 2000), экстрасистолия II класса, НК II Б. В отделении получал лечение – нитросорбид, эналаприл, фуросемид, нозепам, атенолол, гепарин. На ЭКГ выявлена блокада левой ножки пучка Гиса. Максимальное АД 140/95 мм рт ст Был выписан с рекомендациями – физические нагрузки под контролем пульса (пульс не более 100 уд/мин), ограничение жирной пищи, соли и назначено дальнейшее лечение – эналаприл, гипотиазид, нитросорбид перед физической нагрузкой После лечения состояние больного улучшилось – частота возникновения болей уменьшилась. Но больной, несмотря на имеющиеся приступы стенокардии, рекомендованное лечение и рекомендации не соблюдал, кроме нитроглицерина при возникновении болей. Состояние больного не изменялось до 13 августа 2002 года, когда больной был госпитализирован в то же отделение ОКБ, с диагнозом ИБС, острый повторный крупноочаговый перегородочно-верхушечный инфаркт миокарда, ПИКС (инфаркт миокарда 2000), аневризма левого желудочка, НК II Б. Приступ инфаркта возник после интенсивной физической нагрузки (грузил мешки) После лечения также были даны рекомендации и назначено лечение, но больной опять их соблюдал. После выписки из отделения кардиологии больного также беспокоили стенокардитические боли при физической нагрузке, при этом порог нагрузки уменьшился по сравнению с предыдущими и увеличилась доза приема нитроглицерина до 2 таблеток. ............
