История болезни

(неврология)

Субарахноидальное кровоизлияние на фоне гипертонической болезни

Паспортная часть

Ф.И.О: ААА

Возраст: 54 лет (ААА г.р.).

Место жительства: ААА

Профессия: Каменщик.

Место работы: безработный.

Дата госпитализации: ААА.

Кем направлен: Скорой медицинской помощью с направлением из поликлиники.

Диагноз при поступлении: Субарахноидальное кровоизлияние на фоне гипертонической болезни 3 степени.

Субъективное обследование

Ø  Жалобы при поступлении:

Пациент был доставлен в стационар 30 ноября 2005 года в 9:15 утра с жалобами на сильную головную боль (в затылочной и височной долях), тошноту, рвоту, слабость.

Ø  Анамнез заболевания:

По словам пациента, он считает себя больным с 25 ноября. Вначале заболевание проявлялось лишь слабой головной болью, которую пациент игнорировал (так как, по его словам, не привык пользоваться лекарственными препаратами). Головная боль в период с 25 по 29 ноября была периодической и пациент, страдая гипертонической болезнью, думал, что утомился на работе и у немного поднялось давление, ограничивался лишь отдыхом. Вечером 29 ноября к пациенту приходил товарищ (по словам жены больного), но эту встречу, пациент не помнит, после чего у него ухудшилось состояние: возникла сильная головная боль, тошнота, рвота, гиперемия лица, вздулись сосуды на шее и голове, гипергидроз. Жена пациента вызвала скорую помощь, фельдшер измерил давление, оно составляло 220/140 мм. рт. ст. Утром пациент обратился в поликлинику по месту жительства, откуда и был госпитализирован на машине скорой помощи.

Ø  Анамнез жизни

Развитие в детстве: пациент родился 21 октября 1951 года, находился на грудном вскармливании, развитие в детстве (как физическое, так и психическое) было нормальным (без особенностей).

Перенесённые заболевания: в детстве пациент перенёс некоторые заболевания (корь, паракоклюш), будучи взрослым болеет редко и только ОРВИ и аденовирусными инфекциями. На данный момент, больной страдает гипертонической болезнью 3 степени (эта болезнь, по словам пациента, появилась ещё в юношестве).

Эпидемиологический анамнез: Пациент отрицает контакты с инфекционными больными (в том числе и с больными гепатитом В и С), переливания крови. А также контакты с инфицированными больными туберкулёзом и венерическими заболеваниями. Больной перенёс операцию по восстановлению глаза в 1996 году.

Лекарственная непереносимость: пациент отрицает аллергические реакции после применения лекарственных препаратов.

Аллергологический анамнез: пациент указывает на небольшую аллергическую реакцию (проявляющаяся зудом) после приёма большого количества шоколада или апельсинов.

Половое развитие: соответствует возрасту.

Условия труда и быта: Пациент проживает в собственном доме вдвоём с женой. Дом благоустроен, но отсутствует горячая вода. Условия труда не благоприятны, так как пациент подрабатывает на строительных площадках в течение всего года.

Вредные привычки: больной отрицает наличие вредных привычек.

Семейный анамнез: ААА женат и имеет троих уже взрослых сыновей (которые на данный момент проживают в Братске).

Наследственность: наследственность у пациента отягощена, так как его мать также страдала гипертонической болезнью.

Объективное обследовании:

Общее состояние: состояние средней тяжести. ............