Паспортная часть

Ф.И.О.: Колесников Олег Александрович

Возраст: 48 лет

Пол: мужской

Место работы: не работает

Дата поступления в клинику: 04.05.08

Дата курации: 08.05.08

Дата выписки из клиники: 19.05.2008.

Диагноз при поступлении: внебольничная полисегментарная пневмония в нижней доле слева средней степени тяжести.

Диагноз клинический: внебольничная полисегментарная пневмония в нижней доле слева средней степени тяжести с невыясненным этиологическим компонентом, период разгара. Сухой диафрагмальный плеврит слева.

Жалобы больного на момент поступления

Больной предъявляет жалобы на боль в грудной клетке слева постоянного характера, усиливающуюся при глубоком дыхании и кашле, проходящую при лежании на больном боку. Также пациент отмечает кашель с отхождением скудной слизисто – гнойной мокроты с прожилками крови, умеренную одышку смешанного характера при ходьбе, повышение температуры тела с потрясающими ознобами, слабость, потливость, головные боли, снижение аппетита.

Anamnesis morbid

Считает себя больным с 2:00 часов 28 апреля 2008 года, когда через несколько часов после переохлаждения резко почувствовал слабость, головную боль, боль в мышцах, потрясающий озноб с быстрым повышением температуры тела до 38,5 градусов. Через несколько часов после начала заболевания больной начал отмечать сухой болезненный кашель, появилась одышка смешанного характера, присоединилась скудная слизисто–гнойная мокрота с прожилками крови, интенсивная боль в груди слева, после чего начал принимать жаропонижающие препараты и антибактериальные препараты, какие назвать затрудняется. На фоне лечения на вторые сутки снизилась температура тела до субфебрильной, уменьшилась интенсивность головных болей, но сохранялись боли в груди, слизисто – гнойная мокрота с прожилками крови, также стал отмечать снижение аппетита, появление одышки. После 7 дней лечения больной отмечает субфебрильную температуру днём с повышением до 38–39 градусов к вечеру и снижающуюся до 37–37, 5 к утру, сохранение кашля с отделением слизисто – гнойной мокроты и прожилками крови, одышки, общей слабости, потливости, периодических головных болей, боли в груди слева, усиливающейся при глубоком дыхании и уменьшающейся при лежании на больном боку. 4 мая 2008 года обратился с вышеперечисленными жалобами в поликлинику №9, откуда и был экстренно госпитализирован в отделение терапии ГКБ №1.

Anamnesis vitae

Родился 21 апреля 1960 года в Чите, в полной семье, вторым ребёнком по счёту. Рос и развивался нормально, соответственно возрасту. С 7 лет пошёл в школу, закончил 9 классов, после чего поступил в техническое училище. Выпустился по специальности слесарь-сантехник. После окончания работает по специальности по сей день.

Питание полноценное 3 раза в день.

Перенесенные заболевания: простудные заболевания 1–2 раза в год.

Социально значимые заболевания (туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания) отрицает.

Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными отрицает.

Вредные привычки: курение с 14 лет, крепкий чай в большом количестве.

Аллергологический анамнез: без особенностей.

Status praesens objectivus

Общие данные о состоянии больного

Состояние удовлетворительное

Сознание ясное

Положение активное,

Выражение лица спокойное.

Походка ровная, осанка прямая.

Рост 178 см, вес 65 кг, нормостенической конституции (эпигастральный угол 900). ............