Тюменская государственная медицинская академия
Кафедра нервных болезней
Заведующий кафедрой:
профессор Клушин Д.Ф.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
больного: ………
возраст: 45 лет
диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Перелом пирамиды височной кости слева. Симптоматическая эпилепсия.
куратор: Соломонова И.С.
группа: № 422
Тюмень, 2006 г.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.: ………
Возраст: 45 лет
Пол: мужской
Семейное положение: женат
Национальность: русский
Образование: средне специальное
Место постоянного жительства: г.Тюмень,
Профессия: не работает
Дата поступления в клинику: 6 февраля 2006 года
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА ДЕНЬ КУРАЦИИ
При сборе анамнеза жалуется на общую слабость, ограничение активных движений в правой верхней конечности, нарушение слуха в левом ухе. Также головокружение, неустойчивость при ходьбе.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
anamnesis morbi
Считает себя больным с 23 января, когда при очередном приступе эпилепсии на улице упал и ударился головой. Приступ эпилепсии связывает с прекращением приема препарата. Сколько времени был без сознания сказать не может. После травмы появились ограничение активных движений в правой верхней конечности, отсутствие слуха в правом ухе и гематома в левой височной области. Лечился дома самостоятельно. Эффекта небыло. 25 января вызвал скорую помощь, после осмотра было рекомендовано обратится в поликлинику. 29 января больной обратился в поликлинику по месту жительства, где ему выполнили рентген головы и правой верхней конечности и назначено лечение, (какое не помнит). Эффект от лечения не значительный. 6 февраля 2006 года обратился самостоятельно во 2 областную клиническую больницу, откуда был госпитализирован в травматологическое отделение.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
anamnesis vitae
Место рождения: родился в г. Тюмени. Бытовые условия детства хорошие. Болел редко.
Трудовой анамнез. По профессии столяр. На данный момент не работает.
Бытовой анамнез: проживает в благоустроенной квартире. Питание полноценное, разнообразное, регулярное.
Семейный анамнез: холост
Вредные привычки: курит в течении 20 лет, по 10 сигарет в день. Злоупотребляет алкоголем. Употребление наркотиков отрицает. Крепкий чай и кофе не употребляет.
Перенесенные заболевания: отмечает грипп, ОРВИ. Вирусный гепатит, туберкулёз, венерические и психические заболевания отрицает.
Операции, контузии, переливания крови и кровезаменителей отрицает.
В 2004 году получил ЧМТ в последствии, которой стали появлятся симптоматические приступы эпилепсии.
Наследственный анамнез: не отягощен
Аллергологический анамнез: слезотечение, высыпания, зуд, отеки на продукты питания, бытовую химию, шерсть домашних животных, пыльцу растений, лекарственные препараты отрицает.
Соматический статус
Общий осмотр: общее состояние удовлетворительное. Положение больного активное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. ............
