Министерство здравоохранения РФ
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра госпитальной хирургии
Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Лубянский В.Г.
Преподаватель: доцент ______________.
Куратор: студент 601 гр. Черепанов Е.Е.
Клиническая история болезни Больная: ______________.
Клинический диагноз:
ЖКБ, флегмонозный калькулезный холецистит
Барнаул 2008г Паспортные данные
ФИО______________.
Возраст: ______________.
Дата рождения: ______________.
Место жительства: г. ______________.
Место работы: ______________.
Группа крови: A (II), Rh +
Лекарственная непереносимость: не было
Гемотрансфузии: не было
Дата и время поступления в больницу: 14.01.08г, 0705
Дата выписки 23.01.08 г.
Время курации: с 18.01.08 г.
Клинический диагноз:
ЖКБ, флегмонозный калькулезный холецистит
15.01.08 г - Видеолапароскопическая холецистэктомия.
Жалобы
Жалобы больной на момент поступления:
На интенсивные схваткообразные боли ноющего, режущего характера в эпигастральной области, правом подреберье с иррадиацией в область правой лопатки; повышение температуры до 37,70С; Отрыжку горечью, изжогу.
Головную боль, преимущественно локализующуюся в затылочной области; слабость.
Anamnesis morbi
Считает себя больной с 2001 года, когда впервые появился приступ схваткообразных болей ноющего характера в правом подреберье с иррадиацией в область правой лопатки. Боли начались ночью, развивались постепенно, достигли максимума через 2–3 часа, сопровождались субфебрильной температурой (37,30С), купировались к утру после применения спазмолитиков (Но-шпы) и обезболивающих средств (баралгина). На следующий день обратилась в поликлинику где было произведено УЗИ, по результатом которого обнаружен конкременты в желчном пузыре, размером 0,5-0,6 см. Было предложено плановое стационарное лечение от которого больная отказалась.
Приступы имели место в среднем 1–2 раза в пол года, их появлению предшествовали погрешности в диете (употребление жирного, жаренного, острого). Между приступами больная чувствовала себя хорошо. За последние 3 месяца приступы участились, присоеденилась отрыжка горечью, изжога, за медицинской помощью не обращалась, во время приступов самостоятельно принимала но-шпу, баралгин. В перерывах между приступами больная принимала перед едой Фестал, отвары желчегонных трав, придерживалась диеты с исключением жареного, острого, пониженным содержанием жирного.
Настоящее ухудшение с 13.01.08 с 18 часов вечера, когда после погрешности в диете появились интенсивные постоянные схваткообразные боли ноющего характера в эпигастральной области, правом подреберье с иррадиацией в область правой лопатки, не купирующиеся спазмолитиками, через 2 часа отметила повышение температуры до 37,70С; была вызвана бригада скорой помощи и больная госпитализирована в 1 гор. Больницу, в 1 хирургическое отделение, с диагнозом ЖКБ, острый холицестит, для уточнения диагноза и решения вопроса об оперативном лечении.
Anamnesis vitae
Больная ______________.родилась 07.11.1928 года, росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала.
Окончила среднюю школу, затем училась в АЭКК, по специальности товаровед. В период обучения питалась нерегулярно. Последние 25 лет не работает, находится на пенсии по возрасту. Вышла замуж в 23 года. ............
