Московский Государственный Медико-Стоматологический

Университет

Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии

Зав. кафедрой – профессор Маев Игорь Вениаминович

Преподаватель – Шестаков Вячеслав Александрович

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз

Основное заболевание – стеноз устья аорты, гипертоническая болезнь

Осложнения – ИБС, стенокардия III ф. к., постинфарктный кардиосклероз

Сопутствующие заболевания – желчекаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит

Куратор – студентка 3 курса

22 группы лечебного факультета

Общие сведения

Фамилия, имя, отчество

Возраст 69 лет

Семейное положение замужем

Образование среднее

Профессия, должность, место работы пенсионерка

Место жительства г. Москва

Время поступления в клинику 24 ноября 2006

Жалобы при поступлении

Основные жалобы – больная жалуется на приступообразные сжимающие боли за грудиной, иррадирующую в левую руку, сердцебиение, одышку, возникающую при физической нагрузке

Дополнительные жалобы – головокружение, головные боли в затылочной области

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Считает себя больной в течение десяти лет. Наблюдались ежедневные головные боли, головокружение. В 1996 году был поставлен диагноз – ИБС, стенокардия, постинфарктный кардиосклероз. В 2001 году был поставлен диагноз – острый инфаркт миокарда. 24 ноября 2006 года была госпитализирована с повышенным давлением (240/140), тахикардией (100 уд/мин)

Диагноз – стеноз устья аорты, гипертоническая болезнь, ИБС, стенокардия III ф. к., постинфарктный кардиосклероз

Лечение – кордафлекс, кардикет, верошпирон. В настоящее время проходит лечение в стационаре

История жизни (anamnesis vitae)

Краткие биографические данные – родилась 24 января 1937 года в Москве, первым ребенком (2 ребенка в семье), росла и развивалась без отклонений. Образование – среднее

Семейно-половой анамнез – первые менструации начались в возрасте 14 лет, периодичность 28 дней, продолжительность 5-6 дней, количество выделений – умеренное. Характеризовались регулярностью, безболезненностью. Возраст вступления в брак – 25 лет. Первый ребенок родился в возрасте 26 лет, второй в 28 лет. Климакс с 48 лет. В настоящее время вдова, имеет двух детей

Трудовой анамнез – с 1964 по 1992 год работала инженером в радиоцентре № 1. На пенсии с 1992 года

Бытовой анамнез – проживает в блочном доме, в двухкомнатной квартире, на 4 этаже 12-этажного дома. Общая площадь жилого помещения 50 м2. На данной жилой площади проживают 2 человека, в хороших климатических условиях. Дом расположен в экологически чистом районе

Питание – регулярное, разнообразное, умеренно калорийное

Вредные привычки – вредных привычек не имеет

Перенесенные заболевания – переболела детскими инфекциями. Венерические болезни, туберкулез, желтуху отрицает. Перенесла острый инфаркт миокарда в 2001 году. Переливаний крови и кровезаменителей не было. В 1985 году перенесла операцию по поводу миомы матки

Аллергический анамнез – непереносимость пищевых продуктов, медикаментов, вакцин и сывороток отрицает

Страховой анамнез – инвалид II группы с 2001 года в связи с поставленным диагнозом – ИБС, стенокардия

Наследственность – родители умерли – отец – 60 лет по причине инфаркта миокарда, мать – 82 года после перенесенного инсульта

Настоящее состояние больного (status praesens)

Общее состояние больной удовлетворительное

Состояние сознания ясное

Положение больной активное

Телосложение правильное

Конституция гиперстеник

Осанка прямая

Походка медленная, спастическая

Рост 150 см, вес 73 кг, температура тела 36,7°С

Осмотр лица – у больной спокойное выражение лица, правильная форма носа, симметрическая носогубная складка. ............