Дата поступления:

Отделение ОРП(Острой респираторной патологии)

Ф.И.О

Пол: мужской или женский

Год рождения: 08.11.07

Аллергический статус: Популяция А

Место жительства:

Место работы родителей: мать домохозяйка

Направившее учреждение: Без направления

Диагноз: Двухсторонняя бронхопневмония с обструктивным синдромом

Жалобы при поступлении

Со слов матери.

·          Ребенок кашляет в течение вторых суток.

·          Из-за затрудненного дыхания задыхается, особенно ночью.

·          Серозные выделения из носа.

·          Сердцебиение.

·          Температура 37,6°

·          Беспокойство (плохо спит, кричит)

Анамнез заболевания

Заболевание началось (с такого то числа) с насморка, слабости, повышения температуры. 15 сентября, вследствие ухудшения состояния обратились за помощью в отделение ОРП. При этом наблюдалась одышка и кашель, серозные выделения из носа.

Анамнез жизни

Ребенок от седьмой беременности. 6 и 4 роды закончились абортом. По счету четвертый в семье. Роды протекали без осложнений, со сроком в 39 недель. При рождении ребенок закричал сразу.

Масса тела при рождении ~ 2995 гр, длина ~ 50см.

К груди приложили сразу после рождения, сосать начал активно.

В роддоме была сделана прививка БЦЖ

Остаток пуповины отпал на 3 сутки, пупочная ранка зажила на 4 день.

Выписан из роддома на 5сутки.

Физиологическая потеря массы тела ~ 200 г, восстановилась в первую неделю жизни.

Психомоторное развитие ребенка хорошее, т.к.: активен, голову начал держать в 1,5 месяца, поворачиваться в 2,5 месяца; в 1 месяц начал улыбаться, фиксировать взгляд на ярких предметах, узнавать мать, в 2 месяца – гулить.

Нарастание массы тела: 1месяц – 800 г, 2 месяц - 700 г, 3 месяц - 800 г.

Зубы молочные 2:2

С момента рождения, кормление по требованию ~ 7 раз в день.

Прикорм введен с 6 месяцев.

5 разовое питание, за один прием съедает ≈ 238г.

6.00 – грудное молоко 238 мл.

10.00 – Фруктовое пюре – 180 г. Яйцо ½ часть. Сок яблочный –58мл

14.00 – Картофельное пюре 130 г, мясной фарш – 50,0 г. Компот –58 мл

18.00 – Каша рисовая со сливочным маслом - 130 г. Творог 50,0 мл. Сухарики – 3шт. Сок абрикосовый 58мл.

22.00 – грудное молоко 238 мл.

Питание адекватное, т.к. имеет место хорошее психомоторное развитие, достаточная прибавка в массе тела, нормальная частота стула (1-2 в сутки) и мочеиспускания (10 раз в сутки), положительное эмоциональное состояние, удовлетворенность актом сосания, отсутствие симптомов и синдромов алиментарно-дефицитных состояний и болезней нарушения питания.

Прививки получают по календарю:

·          В течение 24 часов пребывания в роддоме: ВГВ 1, БЦЖ, ОПВ

·          2 месяца: АКДС-1, ВГВ-2, ОПВ-2

·          3,5 месяца: АКДС-2, ОПВ-3

·          5 месяцев: АКДС-3, ВГВ-3, ОПВ-4

Перенесенные заболевания: Находился на стационарном лечении по поводу пневмонии в 3месяца и в 8месяцев. Выписались с улучшением

Семейный анамнез и материально-бытовые условия:

Состояние здоровья обоих родителей удовлетворительное. Со слов матери в семье никто не курит, алкогольные напитки не употребляет. ............