Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра факультетской терапии

Зав. кафедрой:

проф. Молчанов А.В .

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: ______________.

Преподаватель: ______________.

Ф.И.О. пациентка: ______________.

Время курации: с 15.05.06.

Клинический диагноз:

Основной: Гипертоническая болезнь III степени, III стадии, очень высокая группа риска по осложнениям.

Осложнения: Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия покоя IV функционального класса.

Сопутствующий: Хронический атрофический гастрит в стадии ремиссии. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, хроническое рецидивирующее течение.

Барнаул 2006.

Оглавление

Оглавление Паспортные данные III Жалобы. Анамнез заболевания. Анамнез жизни. Общее настоящее состояние. Предварительный диагноз и его обоснование. План дополнительных исследований. Результаты исследований. Клинический диагноз и его обоснование. Дифференциальный диагноз. Этиология и патогенез. Лечение. Дневник. Лист ведения больного. Заключительный диагноз. Прогноз. Заключительный эпикриз. Литература.
Паспортные данные

Ф.И.О. пациента: ______________.

Дата рождения: ______________.

Дата поступления: 19.01.2005

Место жительства: г. ______________.

Место работы: ______________.

 

Жалобы 1.      2.    Основные

Больная жалуется на приступы артериальной гипертензии, сопровождающиеся интенсивными головными болями, шумом в ушах и нарушением зрения в виде «мелькания мушек» перед глазами. На боли в области сердца , возникающие после неинтенсивной физической нагрузки либо в покое. На одышку, возникающую после обычной физической нагрузки

Детализация основных жалоб

Приступы гипертензии возникают спонтанно (без физической нагрузки) от 2 – 3 раз в неделю до 3 – 4 раз в день, артериальное давление повышается до значений 200/100, купируются приемом гипотензивных средств (атенолол) через 15 – 30 минут. Вышеуказанные приступы всегда сопровождаются интенсивными разлитыми головными болями, имеющими пульсирующий характер. Боль облегчается после нормализации артериального давления, окончательно исчезают после приема спазмолитических и нестероидных противовоспалительных средств (спасган, анальгин, пенталгин). Так же приступы сопровождаются появлением шума в ушах и расстройствами зрения, что проходит после нормазизации давления.

Боли в области сердца появляются после неинтенсивной физической нагрузки (ходьба на 70-100 метров), либо могут возникать в покое. Возникает боль в области сердца, затем смещается в загрудинную область, ирадиирует в левое плечо и лопатку. Приступ боли проходит самостоятельно, после отдыха через 5-10 минут. В покое боль возникает относительно редко: 1-2 раза в месяц, и связана, в основном, с психической нагрузкой.

Так же наряду с болями в области сердца, при физической нагрузке появляется слабовыраженная одышка, которая проходит самостоятельно после непродолжительного отдыха.

Между приступами артериальной гипертензии и появлением боли в области сердца больной четкой связи не прослеживает, они могут появляться как совместно так и по отдельности.

3.    Дополнительно выявляемые жалобы

Система органов дыхания: носовое дыхание свободное, боли в грудной клетке отсутствуют, кашля, кровохарканья, одышки нет.

Система органов кровообращения: боли в области сердца; ощущение сердцебиения, перебоев, в области сердца. ............