Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

Кафедра факультетской хирургии

Зав. кафедрой Хатьков И.Е.

Преподаватель Панкратов А.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. _______________________________________

Клинический диагноз

Основное заболевание – желчекаменная болезнь, острый калькулезный холецистит

Сопутствующие заболевания – ИБС, кардиосклероз, ГБ II, хронический гастродуоденит

Куратор – студентка 3 курса

22 группы лечебного факультета

Общие сведения

Фамилия, имя, отчество ________________________

Возраст                                                                  68 лет

Профессия, должность, место работы            пенсионерка

Место жительства                                               г. Москва

Время поступления в клинику                        30 мая 2007

Жалобы при поступлении

Больная жалуется на постоянные боли в правом подреберье, возникшие после приема жирной пищи, иррадиирующие в эпигастральную область, тошноту, многократную рвоту, повышение температуры до 37,5° С

История настоящего заболевания

(anamnesis morbi)

Заболела 29 мая 2007 года. Утром после приема жирной пищи почувствовала боли в правом подреберье, тошноту, повышение температуры до 37,5° С. К вечеру самочувствие не улучшилось, что заставило больную вызвать СМП. По СМП была госпитализирована в ГКБ № 68. На фоне проводимой терапии состояние больной улучшилось – на 2 день болезни боли уменьшились, температура снизилась до 36,7° С.

История жизни

(anamnesis vitae)

Краткие биографические данные – родилась 5 июля 1938 года в Москве

Образование – высшее

Семейно-половой анамнез – в настоящее время замужем, имеет двух детей

Трудовой анамнез – работает с 23 лет, профессиональных вредностей не было, в настоящее время пенсионерка

Питание – регулярное, умеренно калорийное

Вредные привычки – вредных привычек не имеет

Перенесенные заболевания – переболела детскими инфекциями, в течение жизни болела ОРВИ, ангиной, пневмонией. В 1958 году перенесла аппендэктомию. С 1986 года – ИБС, гипертоническая болезнь

Аллергический анамнез – непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает

Страховой анамнез – в настоящее время пенсионерка, инвалид II группы

Наследственность – наличие у родственников онкологических заболеваний, туберкулеза отрицает

Настоящее состояние больного

(status praesens)

Общее состояние больной удовлетворительное

Состояние сознания ясное

Положение больной активное

Телосложение правильное

Конституция гиперстеническая

Осанка прямая

Походка твердая уверенная

Рост 160 см, вес 80 кг, температура тела 36,7° С

Общий осмотр

Кожные покровы – бледные, умеренно влажные, тургор кожи снижен, патологических высыпаний нет

Придатки кожи – волосы не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается

Видимые слизистые – видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы блед­но-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружено

Подкожно-жировая клетчатка – развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет

Лимфатические узлы – не пальпируются

Костно-мышечная система – без особенностей

Суставы – конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки – форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки гиперстенический

Дыхание – грудной тип дыхания, ЧД 18 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины, одышки нет

Пальпация – при пальпации болезненных участков не выявлено

Перкуссия

Сравнительная перкуссия – при перкуссии над симметричными участками отмечается ясный легочный звук

Топографическая перкуссия – границы легких не изменены

Аускультация – выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца – выпячиваний и патологической пульсации не выявлено

Пальпация – верхушечный толчок локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной ли­нии

Перкуссия – границы относительной и абсолютной тупости сердца не изменены

Аускультация – сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 70 уд/мин, тоны сердца приглушены, шумы отсутствуют

Исследование сосудов

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 70 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД 100/60 мм рт ст

 

Система органов пищеварения

Осмотр

Полость рта – слизистые чистые, язык бледно-розовый, влажный, обложен белым налетом, сосочковый слой умеренно вы­ражен, изъязвлений нет

Живот – правильной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания

Поверхностная пальпация – живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, расхождения прямых мышц живота нет, симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Раздольского, Воскресенского, Образцова, Ситковского, Бартомье-Михельсона отрицательные

Глубокая пальпация – сигмовидная кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхно­стью, безболезненная, обладает пассивной подвижностью, не урчит при пальпации. ............