Тюменская Государственная Медицинская Академия

Педиатрический факультет

Кафедра ЛОР болезней.

Зав. Кафедрой

Проф. Д.м.н. Извин А.И.

История болезни

Ds.: хронический гнойный средний отит слева, стадия обострения, эпитемпанит

Выполнил:

Студент 433 группы

 Петров А.Г.

Дата курации:

 с 1.12.02г. по 7.12.02г.

Тюмень 2002г.

Жалобы на день поступления.

Жалуется на боль в левом ухе с иррадиацией в зубы и левую височную область, шум и гноетечение в левом ухе, снижение слуха на левое ухо, общее недомогание, периодическое повышение температуры до субфибрильных цифр.

 Anamnesis morbi.

Больным себя считает уже 24 года, когда во время прохождения службы в рядах Советской Армии впервые появилась боль в левом ухе. Впоследствии к болевому фактору присоединилось гноетечение из наружного слухового отверстия вышеупомянутого органа. Со слов больного, значения данному происшествию не придал, поэтому в госпиталь обращаться не стал.

В последовавшие годы боль периодически возобновлялась, чаще в холодное время года как следствие простудных заболеваний, но услугами работников медицины пациент всё – равно систематически пренебрегал.

Примерно за неделю до поступления в стационар заболевание снова напомнило о себе, проявившись пульсирующей болью в левом ухе с иррадиацией в левую височную область и зубы, повышением температуры до 37,3, слабостью и общим недомоганием. Со слов пациента, накануне он сильно простудился.

28.01.02г. решился прибегнуть к помощи медицины, в связи с чем обратился в поликлинику №5, где и был осмотрен оториноларингологом. С диагнозом острый гнойный средний левосторонний отит был направлен в стационар на базе ЛОР отделения третьей ГКБ.

Anamnesis vitae

 Родился 27.12.58г. в г. Заводоуковск. По достижении младшего школьного возраста переехал с родителями в Тюмень, где окончил восемь классов средней школы, ПТУ и впервые начал профессионально - трудовую деятельность в должности водителя грузового автомобиля. После прохождения срочной службы в Душанбе, пациент вернулся на родину и продолжил трудовую деятельность в прежней должности, в коей и прибывал в течение последних восемнадцати лет.

Перенесенные заболевания: ОРЗ(1-2 раза в год, зимой), ОРВИ, постоянные риниты в холодное время года, ветряная оспа. Гепатит, ДВС-синдром, туберкулёз, венерические заболевания в семье отрицает. Профилактические прививки сделаны по возрасту.

Наследственность: не отягощена, аллергоанамнез не отягощён.  

Материально - бытовые условия

 Заработок средний. Живёт в благоустроенной квартире. Комнаты проветриваемые, сухие, светлые. Питается регулярно, полноценно; завтракает и ужинает дома, обедает на работе.

 Status praesens.

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Самочувствие хорошее, эмоциональный тонус в норме..

Нервная система. Настроение спокойное, аппетит не нарушен; адекватно реагирует на расспросы и осмотр.

Состояние кожи и видимых слизистых оболочек. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Красный дермографизм. Волосяной покров соответствует возрасту и половому развитию. Ногти без изменений. Склеры слабо иктеричны. Язык влажный, розовый.

 Подкожно-жировой слой равномерно распределен. ............