АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ИММУНОЛОГИИ

Зав. кафедрой: проф., д.м.н. Колесников А.П,

Преподаватель: д.м.н. Волощенко Л.Г.

Куратор: Бартенев А.Г. 520 гр.

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

________________________________

Диагноз: Хронический неспецифический язвенный колит,

средней степени тяжести, обострение

Барнаул 2005г.

Общие сведения

(паспортная часть)

1. ФИО ___________

2. Возраст - (27 года)

3. Пол - мужской

4. Постоянное место жительства – г. Ново-Алтайск, ул. Анатолия 19-1 ,

5. Профессия, должность: Слесарь

6. Кем направлен – Ново-Алтайской ЦГБ.

7. Дата и время поступления в клинику - 28.02.2005.,

8. Диагноз направившего учреждения: Хронический неспецифический язвенный колит

9. Диагноз при поступлении: Хронический неспецифический язвенный колит

10. Диагноз клинический: хронический неспецифический язвенный колит, средней степени тяжести, обострение.

Жалобы больного

Связанные с основным заболеванием: на частый жидкий стул до 20 раз в день, объемом от 20 мл. до 500мл., с примесью слизи и крови, похудание, слабость, субфебрилитет в течение недели.

- Боли в животе, разлитого характера

- Субфебрилитет в течение недели

- Слабость недомогание

- Похудел на 15 кг. за последний месяц

- Потливость, озноб, слюнотечение ближе к вечеру

- Боли в шейном отделе позвоночника, затылочной области

- Плохой сон.

Anamnesis morbi

Больным себя считает с 2003 года, когда стал отмечать наличие слизи и крови в кале, похудании, слабость. Обследовался в Ново-Алтайской ЦГБ, выставлен диагноз Сфинктерит.

Ухудшение с февраля 2005 г., был госпитализирован в хирургическое отделение 16.02.2005, где выставлен диагноз: Хронический неспецифический язвенный колит.

Госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение Краевой больницы для уточнения диагноза и лечения.

Anamnesis vitae

Родился в г. Ново-Алтайске, образование средне-специальное (газоэлектросварщик), Служил в армии 1995-1997гг. в войсках связи. Перенесенные заболевания детского и взрослого возраста: корь, ОРВИ редко. В 2001 году - ушиб головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние, перелом лобной и правой теменной кости (инвалид III группы 2004г.). Сахарным диабетом, туберкулёзом, сифилисом не болел, ВИЧ, болезнью Боткина - отрицает. Лекарственный анамнез благоприятный, гемотрансфузий в течение последних 12 мес. не было. Операций не было. Аллергологический анамнез благоприятный. Наследственность по ЖКБ не отягощена. В контакте с инфекционными больными не был.

Status praesens communis

Общее состояние больного средней степени тяжести, больной занимает активное положение, сознание ясное, телосложение нормостеническое, склерыобычной окраски, рост 175 см, вес 59 кг, кожа: цвет нормальный, отёки - нет, подкожная клетчатка не выражена, начальная стадия кахексии, увеличены подмышечные, подчелюстные л/у, плотной консистенции, не спаяны между собой, щитовидная железа не увеличена, мышцы слабо развиты, кости безболезненны при ощупывании, суставы: болезненности при движения нет, за исключением шейного отдела позвоночника, температура 37,1 °С

Состояние важнейших органов и систем

Система дыхания

Форма гр. клетки нормостеническая, брюшной тип дыхания, ЧД 16 д.д. ............