Федеральное агентство по здравоохранению

и социальному развитию

ГОУ ВПО

Алтайский государственный медицинский университет Росздрава

Кафедра урологии и нефрологии

Заведующий кафедрой:

профессор, д.м.н. Неймарк А.И.

Преподаватель: ассистент к.м.н.

Алиев Роман Тосикович.

Куратор: Ткаченко Е. В. 413 гр.

История болезни

 

Больная ___________________________ 72 года

Диагноз направившего учреждения: МКБ, хр. пиелонефрит единственной левой почки.

Диагноз при поступлении: хронический пиелонефрит латентное течение "ХПН III-IV"

 

Барнаул 2008г.

Паспортные данные

Ф.И.О.: _________________________________

Возраст: 72 года

Место жительства: ___________________________

Место работы: инвалид II группы

Дата поступления в больницу: 16.06.08 10-00

Время курации: 27. 06 .08

Гр. крови: III, Rh “+“

Клинический диагноз: хр. пиелонефрит единственной левой почки латентное течение "ХПН III-IV"

Жалобы

На момент осмотра жалобы на слабость, головокружение, незначительные периодические боли в левой поясничной области.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 1989 года, когда удалили правую почку по поводу м к б. После этого через 18 лет диагностирован хронический пиелонефрит единственной левой почки. Ежегодно лечится в стационаре, принимает кетотеррол. Страдает длительное время гипертонической болезнью. Направлена на курс стероидного лечения. Госпитализирована в урологическое отделение в плановом порядке.

На момент поступления предъявляла жалобы на слабость, сухость во рту, подташнивание, сухость кожи, запоры, слабый аппетит, периодическую боль в левой поясничной области. Был поставлен диагноз: хронический пиелонефрит единственной левой почки латентное течение, хроническая почечная недостаточность 3-4.

Anamnesis vitae

Родилась 09 января 1936 года. Была третьим ребёнком в семье. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Получила неполное среднее образование. В 1952 году поступила в техникум. Затем всю жизнь проработала радистом. Наследственный анамнез не отягощен. В 1985 году удалена матка с придатками, 1989 год – нефрэктомия правой почки. Травмы - перелом левой кисти в 2007г.

Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные верхних дыхательных путей. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: данных на пищевую и медикаментозную аллергию не выявлено. Гемотрансфузий не проводилось.

Status praesens communis

Общий осмотр: Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение больного активное, телосложение больного пропорциональное, конституция нормостеническая, походка тяжелая, осанка прямая, рост 165 см, вес 83 кг, температура тела нормальная (36,6о С).

 

Исследование отдельных частей тела:

Кожные покровы

·           Цвет бледный, без депигментаций;

·           Эластичность кожи снижена;

·           Истончение кожи или уплотнения не обнаруживаются, кератодермия отсутствует;

·           Влажность кожи умеренная;

·           Сыпи не выявлено.

Ногти

·           Форма округлая;

·           Ломкость и поперечная исчерченность не наблюдается.

Подкожная клетчатка

·           Развитие подкожно-жирового слоя чрезмерное (толщина складки в подключичной области 3,5 см);

·           Место наибольшего отложения жира на животе;

·           Отеков нет.

Лимфатические узлы

·            Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы справа и слева, размерами с просяное зерно, округлой формы, эластической консистенции, безболезненные, подвижные, не спаянные с кожей и окружающей клетчаткой; изъязвлений и свищей нет;

Затылочные, шейные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые лимфоузлы не пальпируются.

Подкожные вены

·            Малозаметны. Тромбов и тромбофлебита не выявлено.

Голова

·            Форма овальная. Окружность головы 57 см;

·            Положение головы прямое;

·            Дрожание и качание (симптом Мюссе) отрицательный.

Шея

·           Искривление – не искривлена;

·           Пальпация щитовидной железы – не увеличена, равномерной пластичной консистенции, безболезненная.

Лицо

·           Выражение лица спокойное;

·           Глазная щель умеренно расширенная;

·           Веки бледного цвета, не отечные; дрожание, ксантелазмы, ячмени, дерматомиозиновые очки отсутствуют;

·           Глазное яблоко: западения и выпячивания нет;

·           Конъюнктива бледно-розового цвета, влажная, без подконъюнктивальных кровоизлияний;

·           Склеры бледные с голубоватым оттенком;

·           Форма зрачков круглая, реакция на свет содружественная;

·           Симптомы: Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательные;

·           Нос курносый; изъязвлений кончиков носа нет, крылья носа в акте дыхания не участвуют;

·           Губы: углы рта симметричны, расщелин губ нет, рот приоткрыт, цвет губ цианотичный; высыпаний, трещин нет, губы влажные;

·           Полость рта: запаха изо рта нет; наличие афт, пигментаций, пятен Бельского-Филатова-Коплика, кровоизлияний, телеангиоэктаз на слизистой полости рта нет, цвет слизистой твердого неба бледно-розовый;

·           Десны: гиперемированы, рыхлые, при дотрагивании кровоточат, каймы нет;

·           Зубы вставные, обилие твердых зубных отложений на нижних резцах с оральной поверхности

К – коронка; Л – литой зуб; П – пломба; О – отсутствует

·           Язык: больная высовывает язык свободно, дрожания языка нет, цвет языка бледно-розовый, с опечатками зубов, частично обложен белым налетом, трещин и язвочек нет;

·           Миндалины правильной формы, не выступают из-за дужек, бледно-розового цвета; налета, гнойных пробок, язвочек нет. ............