Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра оториноларингологии

 

Зав. кафедрой: проф., д.м.н. Хрусталева

Преподаватель: доцент, к.м.н. Тимошенский В. И.

Куратор: студентка Петрикова А.С.,

педиатрический факультет, 531 гр.

 

 

История болезни

 

Клинический диагноз: Хронический ринит. Острый двусторонний гнойный фронтит

Барнаул 2006

Паспортные данные

Ф.И.О.: …

Возраст: 15 лет

Профессия: ученица 11 класса школы  № 55

Домашний адрес:  г. Барнаул, …

Дата поступления: 10.10.06 г.

Дата курации: 18. 10. 06 г.

Жалобы

 

На момент поступления: головные боли в области лба с обеих сторон, заложенность носа, затруднение носового дыхания, слабость.

На момент курации: больная жалоб не предъявляет.

 

Anamnesis morbi

Больна с 20 сентября 2006 года, когда впервые появились боли в горле при глотании, повышение температуры до 38,5 градусов, заложенность носа, отделение слизистого содержимого из полости носа, слабость, недомогание, обратилась в поликлинику 27.09.06, где был поставлен диагноз фолликулярная ангина, и было назначено лечение: антибактериальная терапия, местное лечение – полоскание горла раствором соды, таблетки фарингосепт. Лечение было проведено адекватно, но через неделю, 3.10.06. появились боли в лобной области с обеих сторон, затруднение носового дыхания. Больная обратилась в поликлинику, где был поставлен диагноз хронический ринит. Затем больная обратилась в диагностический центр, где было проведено обследование (рентгенография лобных пазух) и был поставлен диагноз: фронтит. Больная обратилась в краевую больницу  и 10.10.06 была госпитализирована, где в настоящий момент проходит лечение. На фоне проводимой терапии наблюдается положительная динамика, самочувствие больной значительно улучшилось.

Anamnesis vitae

Ефимова Вита Викторовна – единственный ребенок в благополучной семье, росла и развивалась нормально. В детстве переболела заболеваниями: ветряная оспа, ОРВИ, корь. За последний год болеет второй раз ангиной.  Хронических заболеваний не имеет. Была травма - в 2004 году рассечение кожи лба веткой, были наложены швы. Оперативных вмешательств не было. Аллергический анамнез не отягощен. Переливаний крови, растворов не было.  Туберкулез, венерические заболевания отрицает.

 

LOR status

 

Нос: правильной формы, пальпация придаточных околоносовых пазух  (гайморовой) безболезненная, при перкуссии лобной отмечает болезненность с обеих сторон,  точки выхода ветвей n. trigeminus безболезненны. Слизистая оболочка носовой полости гиперемирована, отечна в области левого среднего носового хода, имеется скопление слизисто-гнойного секрета в области общего носового хода, больше слева в среднем носовом ходе. Справа носовые ходы свободны, незначительный отек слизистой. Носовая перегородка по срединной линии. Дыхание через нос свободное. Обоняние не нарушено (все запахи различает).

Ротоглотка: небные миндалины бледно-розового цвета, овальной формы, на уровне дужек. Признаки Гизе, Зака, Преображенского отрицательные. Слизистая задней стенки ротоглотки бледно-розового цвета. Кариозных зубов нет.

Зубная формула:

8      7      6      5     4      3      2      1 1      2      3      4      5      6      7      8 8      7      6      5     4      3      2      1 1      2      3      4      5      6      7      8

Носоглотка: свод свободен, через хоаны видны неизмененные задние отделы носовой полости.

Гортань: при осмотре шеи деформаций гортани не наблюдается. ............