Московский Государственный Медико-Стоматологический

Университет

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз

Основное заболевание – хронический тонзиллит, простая форма

Осложнения – нет

Сопутствующие заболевания – хронический гастрит

Общие сведения

Жалобы

На момент поступления больная жаловалась на повышение температура до 37,5, боли в горле, усиливающиеся при глотании

На момент курации жалоб не предъявляет

История настоящего заболевания

(anamnesis morbi)

Считает себя больной с 2001 года, когда впервые заболела ангиной. Заболевание возникло после переохлаждения. Больная обратилась в районную поликлинику с жалобами на повышение температуры до 39, боли в горле, усиливающиеся при глотании, головную боль, общую слабость, кашель. Был поставлен диагноз – лакунарная ангина. Проводилась консервативная терапия – антибиотики группы пенициллина, антигистаминные, ингаляции биопарокса. Лечение было неэффективным – продолжались жалобы на боли в горле, повышение температуры до 37,5. Часто болела ангинами (4–5 раз в год). Последний раз болела ангиной летом 2008 года. Обратилась в районную поликлинику с жалобами на повышение температуры до 40, кашель, головную боль, боли в горле. Был поставлен диагноз – хронический тонзиллит. Была направлена в ГКБ №50 для оперативного лечения

История жизни

(anamnesis vitae)

Развитие – родилась в 1991 году в Москве, росла и развивалась нормально

Условия жизни и труда – удовлетворительные

Наследственность – наличие у родственников онкологических заболеваний, туберкулеза отрицает

Перенесенные заболевания – болела ОРВИ, ангинами 4–5 раз в год, с 2000 года – хронический гастрит, в 2006 и 2007 годах – сотрясение головного мозга

Аллергический анамнез – непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает

Вредные привычки – вредных привычек не имеет

Настоящее состояние больного

(status praesens)

Общий осмотр

Общее состояние больной удовлетворительное

Состояние сознания ясное

Положение больной активное

Телосложение нормостеническое

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки – бледно-розовые, патологических высыпаний нет

Подкожно-жировая клетчатка – развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет

Лимфатические узлы – не пальпируются

Нервная система – сознание ясное, неврологических расстройств нет, менингеальная и очаговая симптоматика не выявлены, больная адекватная, ориентирована во времени и пространстве

Костно-мышечная система – без особенностей

Суставы – конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны

Сердечнососудистая система – тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, АД 110/80 мм рт ст

Дыхательная система – частота дыхательных движений 16 в минуту, дыхание средней глубины, ритмичное, осуществляется через нос, одышки нет, в легких выслушивается везикулярное дыхание

Пищеварительная система

Полость рта – язык бледно-розовый, умеренно влажный, сосочковый слой умеренно выражен, налетов нет

Живот – правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Границы печени не изменены. ............