Московский Государственный Медико-Стоматологический

Университет

Кафедра фтизиатрии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

хххххххххх

Клинический диагноз

Основное заболевание – инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, МБТ (+)

Осложнения – нет

Сопутствующие заболевания – хронический бронхит, язвенная болезнь желудка, хронический панкреатит, мочекаменная болезнь

Куратор – студентка 4 курса

22 группы лечебного факультета

Общие сведения

Фамилия, имя, отчество хххххххх

Пол мужской

Возраст 35 лет

Семейное положение разведен

Образование среднее

Место работы не работает

Место жительства г. ххххххх

Время поступления в клинику 15 октября 2007

Жалобы

На момент поступления в клинику больной жаловался на кашель с трудноотделяемой мокротой, возникающий по утрам, общую слабость, повышенную потливость по ночам, инспираторную одышку, возникающую при ходьбе

История настоящего заболевания

(anamnesis morbi)

Считает себя больным с августа 2004 года, когда был впервые выявлен туберкулез левого легкого

2005 год – лечился амбулаторно с положительной динамикой

2006 год – госпитализация в ПТД № 12, лечение с положительной динамикой

2007 год – поступил в стационар для дальнейшего лечения по направлению из поликлиники

История жизни

(anamnesis vitae)

Краткие биографические данные – родился в Москве, 2 ребенком по счету, рос и развивался соответственно возрасту, образование среднее

Сведения о семье – в настоящее время разведен, детей нет, у родственников туберкулеза не было

Трудовой анамнез – работает с 20 лет, в последнее время работал водителем, в настоящее время не работает

Профессиональные вредности – нет

Бытовой анамнез – социально-бытовые условия неудовлетворительные

Питание – регулярное

Вредные привычки – курит с 15 лет по 2 пачки, злоупотребляет алкоголем

Перенесенные заболевания – с 1995 года хронический бронхит, в 1997 году сотрясение головного мозга, с 2000 года язвенная болезнь желудка, хронический панкреатит, с 2003 года мочекаменная болезнь

Аллергический анамнез – аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты нет

Страховой анамнез – группа инвалидности II

Наследственность – наследственных заболеваний нет

Контакта с больным туберкулезом не было

Настоящее состояние

(status praesens)

Общее состояние больного удовлетворительное

Положение активное

Телосложение правильное

Конституция нормостеническая

Осанка прямая

Походка быстрая

Рост 179 см, вес 78 кг, температура тела 36,3°С

Общий осмотр

Кожные покровы и видимые слизистые – бледные, умеренно влажные, тургор кожи снижен, патологических высыпаний нет, ногти правильной формы, патологических изменений нет

Подкожно-жировая клетчатка – развита умеренно, отеков и пастозности нет

Лимфатические узлы – затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надклю­чичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются

Мышечная система – степень развития мышц удовлетворительная, тонус сохранен, сила сим­метричных мышц одинаковая, болезненности и уплотнения при ощупывании не выявлено

Костная система – кости правильной формы, деформаций нет, болезненности костей при ощупывании и поколачивании не наблюдается, концевые фаланги пальцев рук без патологических изменений

Суставы – конфигурация не изменена, припухлости и видимых деформаций нет, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненные

Система органов дыхания

Осмотр

Нос – дыхание через нос свободное, патологических изменений слизистой носа нет

Гортань – голос громкий, чистый, охриплости и афонии нет

Грудная клетка – форма нормостеническая, симметричная, искривления позвоночника и ассиметрия грудной клетки не выявлены

Дыхание – тип дыхания брюшной, дыхание средней глубины, ритмичное, ЧД 17 в минуту, наблюдается инспираторная одышка, вспомогатель­ная мускулатура в дыхании не участвует, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания

Пальпация грудной клетки

При пальпации болезненных участков и отечности кожи не выявлено. ............