Московский Государственный Медико-Стоматологический

Университет

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз

Основное заболевание – повторный инсульт головного мозга в левом каротидном бассейне от 6.12.08. Атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь III ст. Правосторонний умеренный гемипарез.

Осложнения – нет

Сопутствующие заболевания – ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Мерцательная аритмия, постоянная форма. Язвенная болезнь 12-перстной кишки.

Общие сведения

Жалобы

На момент поступления больная жаловалась на слабость и снижение чувствительности в правой руке и правой ноге, нарушение речи

История настоящего заболевания

(anamnesis morbi)

Со слов больной, около 20 лет страдает гипертонической болезнью с максимальным подъемом АД 180/100, постоянно принимает гипотензивные препараты. В августе 2008 года перенесла инфаркт головного мозга. 17.12.08 на фоне АД 170/90 нарастали жалобы на слабость и снижение чувствительности в правой руке и правой ноге. Была госпитализирована по СМП в ГКБ №6

История жизни

(anamnesis vitae)

Краткие биографические данные – родилась в 1933 году в Москве

Трудовой анамнез – в настоящее время пенсионерка

Питание – регулярное, умеренно калорийное

Вредные привычки – вредных привычек не имеет

Перенесенные заболевания – гипертоническая болезнь, мерцательная аритмия, язвенная болезнь 12-перстной кишки

Аллергический анамнез – непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает

Наследственность – наличие у родственников онкологических заболеваний отрицает

Настоящее состояние больного

(status praesens)

Общее состояние больной средней тяжести

Состояние сознания ясное

Положение больной активное

Телосложение нормостеническое

Общий осмотр

Кожные покровы – обычной окраски, умеренно влажные, тургор кожи снижен, патологических высыпаний нет

Придатки кожи – волосы не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается

Видимые слизистые – видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружено

Подкожно-жировая клетчатка – развита умеренно, отеков и пастозности нет

Лимфатические узлы – не пальпируются

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки – форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет

Дыхание – грудной тип дыхания, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины

Пальпация – при пальпации болезненных участков не выявлено

Перкуссия

Сравнительная перкуссия – над симметричными участками отмечается ясный легочный звук

Топографическая перкуссия – границы легких в пределах нормы

Аускультация – при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца – при осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено

Пальпация – верхушечный толчок локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии

Перкуссия – границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы

Аускультация – ЧСС 70 уд/мин, тоны сердца приглушены, аритмичные, шумы отсутствуют

Исследование сосудов – пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, аритмичный, 70 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД 130/80 мм рт ст

Система органов пищеварения

Осмотр

Полость рта – слизистые чистые, язык бледно-розовый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен, изъязвлений нет

Живот – правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания

Пальпация – живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет

Перкуссия – над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук

Аускультация – шум трения брюшины отсутствует

Печень и желчный пузырь

Ограничения дыхания в области правого подреберья нет. ............