ГОУ ВПО Тверская ГМА РОСЗДРАВА

Кафедра оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии

История болезни

Клинический диагноз:

ИБС. Прогрессирующая стенокардия, ХСН II-А. ФР-3, ПИКС.

Выполнил:

Студент 404 группы

Стоматологического факультета

Бурыкин А.В.

Преподаватель:

Доцент, к.м.н. Петрова И.А.

Тверь 2009год

 

1. Паспортные данные

 

·          Фамилия, имя, отчество:

·          Возраст: 82 года.

·          Пол: мужской

·          Семейное положение: женат.

·          Домашний адрес:

·          Социальный статус: пенсионер, инвалид II-группы, участник ВОВ.

·          Дата поступления в клинику: 06.10.09г.

·          Госпитализация: не экстренная (по направлению из поликлиники).

·          Клинический диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия, ХСН II-А. ФР-3, ПИКС.

2. Жалобы больного

 

На момент курации больной активно жалоб не предъявляет. Редкие перебои в работе сердца и слабость.

3.Anamnesis morbi

С начала 90-х годов страдает артериальной гипертензией. АД на высоких цифрах. В последние годы устойчиво высокое АД до 220/90. ИБС с 1989 года. В 1992 году перенёс не обширный передний инфаркт миокарда. Последняя госпитализация по поводу ИБС – в 2007 году.

4. Причины настоящей госпитализации

06.10.09г. обратился на прием в поликлинику МУЗ ГБК №6 к кардиологу, кем был и направлен на госпитализацию в кардиологическое отделение этой же больницы с диагнозом: ИБС. Прогрессирующая стенокардия, ХСН, ПИКС, артериальная гипертония –III риск IV ухудшение.

5. Anamnesis vitae

 

Материально-бытовые условия на протяжении жизни удовлетворительные. Рос и развивался нормально. Алкогольные напитки не употребляет, не курит. Имеет одного сына. Наркотические средства не употребляет.

Из перенесенных заболеваний: грипп, ангина. Контакты с инфекционными больными отрицает. Венерическими заболеваниями не страдает. Переломы костей, вывихи, контузии отрицает.

Со слов: вирусные гепатиты, туберкулёз – отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. В молодом возрасте перенёс пульмэктомию (в 1958году) по поводу левостороннего пиопневмоторакса, в последующем на ФЛГ посттуберкулёзный пневмосклероз. Произведено 2 операции с последующим удалением части левого лёгкого.

Страдает аденомой предстательной железы.

6. Status praesens

 

Состояние больного на момент курации удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован во времени и пространстве. Окружающую обстановку оценивает адекватно. Поведение благожелательное, ровное. Температура тела нормальная 36,70С. Выражение лица спокойное. Соответствует паспортному возрасту. Положение больного в постели активное.

Телосложение правильное. Тип конституции нормостенический. Кожные покровы тела чистые, обычной окраски и влажности. Тургор кожи нормальный. Лёгкий цианоз губ. Периферических отеков нет.

Органы дыхания: Форма носа правильная, носовое дыхание свободное. ............