АГМУ

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Зав. кафедрой: профессор Буевич Е.И.

Преподаватель: профессор Цывкина Л.П.

Куратор: студент 320 гр. Макаренко В.В.

История болезни Больной:

Клинический диагноз: ИБС, ПИКС, стенокардия напряжения, ФК III, НК 1, параксизмальная аритмия, артериальная гипертензия

Барнаул-2002

Паспортные данные

Ф.И.О.:

Возраст: 78 лет (14 ноября 1924 г.)

Место жительства:

Место работы: Пенсионер

Семейное положение: Вдовец

Дата поступления в больницу: 27 января 2002 г.

Время курации: с 4 марта 2002 по 15 марта 2002

Основной клинический диагноз: Morbus ishemicus cordis, cardiosclerosis postinfarcticus, angina pectoris Ш, arrhitmia paroxismalis.

Жалобы

При поступлении: жалобы на чувство сердцебиения, перебоев в работе сердца, сжимающую боль за грудиной, сопровождающуюся чувством страха. Боль усиливается по утрам, а так же после умеренной физической нагрузки (быстрая ходьба), снимается приемом нитроглицерина под язык. Одышка при ходьбе по ровной местности через 500 м или при подъёме на 2-3 этаж. Периодически отмечает головную боль.

На момент курации: чувства сердцебиения и перебоя в работе сердца не отмечает, боль за грудиной при нагрузке и по утрам сохраняется.

Anamnesis morbi

Больным считает себя с января 1996 года, когда впервые появились вышеуказанные симптомы заболевания. После консультации с участковым терапевтом было назначено лечение по поводу ИБС и мерцательной аритмии, включающее донаторы азота пролонгированного действия. До 2000 года состояние оставалось стабильным. В июне 2000 года почувствовал перебои в работе сердца и сильную боль за грудиной, не проходящую после приема нитроглицерина. Больной вызвал скорую медицинскую помощь, которой был доставлен в Кардиологический центр города Барнаула, где был поставлен диагноз инфаркт переднебоковой стенки миакарда. После того, как был проведен курс лечения, больной был выписан в удовлетворительном состоянии. 20 декабря того же года больной был повторно доставлен скорой медицинской помощью в Кардиологический центр г. Барнаула, где на основании ЭКГ был поставлен диагноз повторный инфаркт переднебоковой стенки миакарда. Был проведен курс терапии, после чего больной был отправлен домой в удовлетворительном состоянии. При выписке было рекомендовано принимать нитросорбит по 1 т. 3 раза в день, атенолол по 1 т. 2 раза в день, аспирин по 1/3 т. 1 раз в день. Лекарства принимал регулярно. 3 и 26 января 2002 года больной дважды перенес приступ стенокардии, которые снимал приемом нитроглицерина под язык. В поликлинику не обращался. 27 января 2002 г. почувствовал боли, локализующиеся за грудиной, чувство нарушения ритма пульса. Обратился за помощью к участковому терапевту по месту жительства, которым в тот же день был направлен на машине скорой медицинской помощи в терапевтическое отделение МСЧ Шинного завода.

Anamnesis vitae

Родился в 1924 году в Кировской области в семье крестьян. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. После окончания 9 класса средней школы вступил в ряды Советской армии, в 1941 году ушел на фронт. Во время войны был ранен в левое предплечье, по поводу чего перенес операцию. После войны остался на службе в армии в должности офицера ракетных войск. С 1962 года ушел в запас после обследования в военном госпитале г. Кирова, где был поставлен диагноз гипертоническая болезнь. ............